【醫學百科●梅克爾憩室臨床路徑（2010年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 08:12:14

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拼音méikèěrqìshìlínchuánglùjìng（2010niánbǎn） 《梅克爾憩室臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。
 
梅克爾憩室臨床路徑（2010年版）一、梅克爾憩室臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為梅克爾憩室（ICD-10：Q43.001）。
 
行憩室切除小腸吻合術（ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302 45.9101）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
 
1.臨床表現：患兒以無痛性便血、腸梗阻或炎癥三者之一為主要表現。
 
便血者大便呈鮮紅、暗紅或褐色，大量出血時可發生休克；
 
腸梗阻與炎癥者與其他原因引起的機械性腸梗阻及闌尾炎的臨床表現相似。
 
2.體格檢查：便血者腹部無特殊體征，大量出血者呈貧血貌；
 
腸梗阻與炎癥者與其他機械性腸梗阻及闌尾炎相似。
 
3.梅克爾憩室24小時核素顯像檢查：99Tcm同位素掃描可見中腹部或偏下存在異常濃聚灶。
 
4.術中探查：探查回腸末端而證實。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
 
行憩室切除小腸吻合術（ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302 45.9101）。
 
（四）標準住院日為10天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：Q43.001梅克爾憩室疾病編碼。
 
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷
 
的臨床路徑實施時，可以進入路徑。
 
（六）術前準備
 
（術前評估）２天。
 
1.必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規、血型、尿常規、大便常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、凝血功能、感染性疾病篩查；
 
（2）胸片、心電圖；
 
（3）梅克爾憩室24小時核素顯像。
 
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：超聲、鋇劑灌腸造影、消化內鏡、CT、MRI等。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），并結合患兒病情決定選擇。
 
2.推薦藥物治療
 
方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。
 
（八）手術日為入院第３天。
 
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
 
2.預防性抗菌藥物素的給藥方法：可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）甲硝唑靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數次，一般不超過2天。
 
3.手術方式：（開腹或腹腔鏡）憩室切除小腸吻合術。
 
4.手術內置物：無。
 
5.輸血：必要時。
 
（九）術后住院恢復7天。
 
1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規、肝腎功能、電解質。
 
2.術后用藥：抗菌治療
 
藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
 
（十）出院標準。
 
1.一般情況良好，進食可，無腹痛、腹脹，排便正常。
 
2.傷口愈合良好，無出血、感染等。
 
3.無其他需要住院處理的并發癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.圍手術期并發癥等造成住院時間延長和費用增加。
 
2.存在其他系統的先天畸形，不能耐受手術的患兒，轉入相應的路徑治療。
 
二、梅克爾憩室臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為梅克爾憩室（ICD-10：Q43.001）行開腹/腹腔鏡憩室切除小腸吻合術（ICD-9-CM-3：45.3301/45.3302 45.9101）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10天時間住院第1–2天住院第3天（手術日）主要診療工作□詢問病史，體格檢查，完成病歷書寫□開檢查、化驗單□上級醫生查房并確定手術指征，確定手術方案□改善一般情況，完善術前準備
 
□向患者及家屬交待圍手術期注意事項
 
、簽署各種醫療文書□手術□完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄□上級醫師查房□開術后醫囑□向患者家屬交代病情及術后注意事項
 
□確定有無麻醉、手術并發癥重點醫囑長期醫囑：□外科常規護理□二級護理□無渣飲食臨時醫囑：□血常規、血型、尿常規、大便常規□肝腎功能，凝血功能，電解質□感染性疾病篩查□心電圖、胸片□梅克爾憩室24小時核素顯像□開塞露或灌腸通便長期醫囑：□外科術后常規護理□一級護理□禁食、水□記24小時出入量□留置胃管、胃腸減壓、記量□尿管接袋記量□抗菌藥物□心電監護臨時醫囑：□術后急查血常規、電解質□按體重和出入量補充液體和電解質□其他特殊醫囑主要護理工作□入院宣教：介紹責任護士、床位醫生、病房環境、設施和設備□入院護理評估□靜脈取血（明晨取血）□指導病人到相關科室進行檢查□保留胃管、尿管□術后密切觀察患者情況□術后心理、生活護理□疼痛護理□留置管道護理及指導□記錄24小時出入量觀察患兒生命體征和腹部體征病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天（術后第1天）住院第5天（術后第2天）主要診療工作□上級醫師查房□注意觀察生命體征□觀察胃管、尿管及性狀□觀察腸功能恢復情況□觀察切口情況□評估輔助檢查結果□完成常規病歷書寫□上級醫師查房□注意胃管、尿管及性狀□觀察腸功能恢復情況□觀察切口情況□完成常規病歷書寫重點醫囑長期醫囑：□外科術后常規護理□一/二級護理□禁食、水□記24小時出入量□留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量□尿管接袋記量□抗菌藥物□心電監護臨時醫囑：□按體重和出入量補充液體和電解質長期醫囑：□外科術后常規護理□二級護理□禁食、水□記24小時出入量□留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量□尿管接袋記量□抗菌藥物臨時醫囑：□按體重和出入量補充液體和電解質主要護理工作□密切觀察患者病情變化□觀察胃腸功能恢復情況□留置管道護理及指導□生活、心理護理□記錄24小時出入量□疼痛護理□密切觀察患者病情變化□觀察胃腸功能恢復情況□留置管道護理及指導□生活、心理護理□記錄24小時出入量□疼痛護理□按醫囑拔除尿管病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6天（術后第3天）住院第7–9天（術后第4–6天）住院第10天（術后第7天，出院日）主要診療工作□上級醫師查房□完成常規病歷書寫□注意病情變化、引流量□確定有無手術并發癥和手術切口感染□注意觀察體溫、血壓等□上級醫師查房□完成常規病歷書寫□注意病情變化，確定有無手術并發癥和手術切口感染□注意觀察體溫、血壓等□上級醫師查房□完成常規病歷書寫□注意病情變化，確定有無手術并發癥和手術切口感染□術后7天拆線□通知患兒家屬出院□交待出院后注意事項
 
及術后隨訪事宜，預約復診日期重點醫囑長期醫囑：□外科術后常規護理□二級護理□留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量□停尿管接袋記量□抗菌藥物臨時醫囑：□切口換藥□復查血常規、電解質□拔除胃管（酌情）□拔除尿管長期醫囑：□外科術后常規護理□二級護理□少量飲水過渡至半流質□停胃腸減壓、胃管記量□視情況停抗菌藥物出院醫囑：□出院帶藥□定期隨訪主要護理工作□密切觀察患者病情變化□生活、心理護理□按醫囑拔除胃管、尿管□觀察患兒情況□手術后生活護理□觀察患兒情況□手術后生活護理□對患兒家屬進行出院準備
 
指導和出院宣教□幫助患兒家屬辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/meikeerqishilinchuanglujing.A3.A82010nianban.A3.A9_118702/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/meikeerqis ... anban.A3.A9_118702/</A>

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