【醫學百科●腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑（2010年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 08:11:55

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 10:01 編輯 【醫學百科●腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑（2010年版）】 
拼音shènmǔxìbāoliú（Ⅰ-Ⅱqī）línchuánglùjìng（2010niánbǎn） 《腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑（2010年版）》由衛生部于2010年11月30日衛辦醫政發〔2010〕189號印發。
 
腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑（2010年版）一、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）（ICD-10：C64.0 M8960/3）。
 
行腎切除術（ICD-9：55.51）。
 
（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
 
1.臨床表現：腹部腫塊，可伴腹痛和血尿。
 
2.體格檢查：上腹季肋部和腰區腫塊；
 
實質性，表面光滑，中等硬度，活動性差，可有觸痛，可越過中線。
 
3.輔助檢查：超聲、CT、胸片檢查明確腫瘤來自腎臟，符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤，靜脈尿路造影和MRI亦可用于檢查。
 
4.手術情況：術中探查和完整切除情況符合Ⅰ-Ⅱ期腫瘤。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《臨床診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨床技術操作規范-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
 
行腎切除術（ICD-9：55.51）。
 
（四）標準住院日為14天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：C64.0 M8960/3腎母細胞瘤疾病編碼，術前評估屬Ⅰ-Ⅱ期病例。
 
2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷
 
的臨床路徑實施時，可以進入路徑。
 
3.術前評估屬Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期者不進入路徑：如腫瘤巨大、區域淋巴結受累、術前腫瘤破裂入游離腹腔、腫瘤已侵入腎靜脈或下腔靜脈形成瘤栓、有遠處轉移、估計腫瘤無法完全切除或術中腫瘤有破潰危險等。
 
（六）術前準備
 
（術前評估）1–5天。
 
必需的檢查項目：1.實驗室檢查：血常規、血型、尿常規、便糞常規、凝血功能、血電解質、血氣分析、肝腎功能、AFP、感染性疾病篩查，根據病情可選擇NSE、SF、LDH、MRU等項目；
 
2.胸片、心電圖、超聲心動圖（心電圖異常者）；
 
3.腹部超聲、CT（腹部增強，肺部平掃、腦部平掃）；
 
4.必要時行骨穿和同位素骨掃描。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），并結合患兒病情決定選擇。
 
2.推薦藥物治療
 
方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。
 
（八）手術日為入院第6天。
 
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
 
2.術中抗菌藥物給藥方法：靜脈輸入，切開皮膚前30min開始給藥，手術延長到3h以上或大量失血，補充一個劑量（用頭孢曲松時無須追加劑量）。
 
3.手術方式：腎切除術。
 
4.手術內置物：無。
 
5.輸血：必要時。
 
（九）術后住院恢復7–9天。
 
1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。
 
2.術后抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），并根據患兒病情合理使用抗菌藥物，用藥時間一般不超過3天。
 
3.化療：術后5–7天，根據病理結果，選擇化療方案。
 
（十）出院標準。
 
1.一般情況良好。
 
2.進食良好，無腹脹，大、小便正常。
 
3.傷口愈合良好。
 
4.能較好耐受術后化療。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.術后病理提示為“透明細胞肉瘤”或“惡性腎橫紋肌樣瘤”致使治療
 
方案變更，圍手術期并發癥或化療不良反應,造成住院時間延長或費用增加。
 
2.術中探查示區域淋巴結受累，或術中腫瘤破潰有明顯溢出，或腫瘤無法完整切除，提示患兒已不屬Ⅰ-Ⅱ期病例，則轉入相應臨床路徑。
 
二、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）臨床路徑表單適用對象：第一診斷。
 
為腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）（ICD-10：C64.0 M8960/3）行腎切除術（ICD-9：55.51）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14天時間住院第1天住院第2–4天住院第5天（術前日）主要診療工作□詢問病史，體格檢查□書寫病歷□上級醫師查房□完善相關檢查□與家屬溝通病情□完善相關檢查□上級醫師查房□術前評估□分析異常結果，處理后復查□完善術前準備。
 
□向患者監護人交代病情，簽署“手術同意書”□簽署輸血同意書□麻醉科醫師探望患者完成麻醉術前評估重點醫囑長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□血常規、血型、尿常規、便糞常規□肝腎功能、凝血檢查全套、血氣分析、電解質、血型□AFP、NSE、SF、LDH（必要時）□感染性疾病篩查□心電圖、胸片□超聲心電圖（必要時）長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□超聲□CT（腹部增強、胸部平掃、頭顱平掃）□骨髓穿刺（必要時）□同位素骨掃描（必要時）□同位素分腎功能（必要時）□MRI（必要時）長期醫囑：□二級護理□普食臨時醫囑：□擬明日在麻醉下行患側腎切除術□備皮□備血□備胃管和腹帶入手術室□術前晚溫鹽水灌腸主要護理工作□入院宣教：介紹醫護人員、病房環境、設施□入院護理評估□動靜脈取血□指導患者到相關科室完成輔助檢查□腹部皮膚準備。
 
□術前腸道準備□術前物品準備□術前心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第6天（手術日）住院第7天（術后第1天）住院第8天（術后第2天）主要診療工作□手術□完成術后醫囑和檢查□上級醫生查房□向患者家屬交代手術中情況和術后注意事項
 
□確定有無手術和麻醉并發癥□書寫手術記錄□書寫術后首次病程記錄□麻醉科醫師隨訪和書面評價□上級醫師查房□仔細觀察生命體征□仔細觀察患兒腹部體征□對手術進行評估□上級醫師查房□仔細觀察生命體征□仔細觀察腹部體征□對手術進行評估，確定有無手術并發癥重點醫囑長期醫囑：□今日在麻醉下行患腎切除術腹膜后淋巴結活檢□一級護理□禁食□胃腸減壓□持續心電監護□留置導尿，計量□廣譜抗菌藥物□止血藥物臨時醫囑：□按體重和出入液量補充液體和電解質□必要時按需輸血□切除標本家長過目并送病理長期醫囑：□一級護理□禁食□持續心電監護□胃腸減壓□留置導尿，計量□廣譜抗菌藥物□止血藥物臨時醫囑：□復查血常規、C反應蛋白，電解質，血氣分析□按體重和出入液量補充液體和電解質長期醫囑：□二級護理□禁食□胃腸減壓□留置導尿。 計量□廣譜抗菌藥物□停止血藥物臨時醫囑：□按體重和出入液量補充液體和電解質主要護理工作□觀察生命體征，腹部體征□手術后心理與生活護理□引流管護理和記錄引流量□疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時）□觀察生命體征，腹部體征□手術后心理與生活護理□引流管護理和記錄引流量□疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時）□觀察生命體征，腹部體征□手術后心理與生活護理□引流管護理和記錄引流量□觀察排大便情況□疼痛護理及鎮痛泵使用（必要時）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第9天（術后第3天）住院第10天（術后第4天）主要診療工作□上級醫師查房□仔細觀察生命體征□仔細觀察腹部體征□對手術進行評估，確定胃腸道功能恢復情況，有無手術并發癥□上級醫師查房□觀察腹部體征和傷口情況重點醫囑長期醫囑：□二級護理□停胃腸減壓□停留置導尿□流質飲食□停廣譜抗菌藥物臨時醫囑：□傷口換藥□按體重和出入液量補充液體和電解質長期醫囑：□二級護理□半流質臨時醫囑：□復查血常規，C反應蛋白，肝腎功能，電解質主要護理工作□觀察患兒情況□術后心理與生活護理□飲食護理□按醫囑拔除胃管、鎮痛泵管□觀察患兒情況□術后心理和生活護理□指導并監督患者術后活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第11–13天（術后第5–7日）住院第14天（術后第8天，出院日）主要診療工作□上級醫師查房□觀察腹部體征□分析病理結果，確定腫瘤分型分期，制定化療方案□給予化療□上級醫師查房□仔細觀察腹部體征□觀察化療反應□檢查傷口如果患者可以出院：□通知患者及其家屬出院□交代出院后注意事項。
 
及術后隨訪事宜，預約復診日期及拆線日期（術后10天）□告知化療后注意事項，腫瘤門診隨訪，定期復查血常規和定期化療重點醫囑長期醫囑：□二級護理□半流質/普食臨時醫囑：□給予化療方案制定的化療臨時醫囑：□定期復查，規范化療□出院帶藥主要護理工作□觀察患兒情況□術后心理護理□化療藥物不良反應觀察□對患兒家屬進行出院準備。
 
指導和出院宣教□幫助患兒家屬辦理出院□化療后的心理輔導和注意事項。
 
宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名。
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/shenmuxibaoliu.A3.A8.A2.F1.2D.A2.F2qi.A3.A9linchuanglujing.A3.A82010nianban.A3.A9_118704/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/shenmuxiba ... anban.A3.A9_118704/</A>

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