【醫學百科●皮肌炎/多發性肌炎臨床路徑（2009年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 08:02:05

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 09:20 編輯 【醫學百科●皮肌炎/多發性肌炎臨床路徑（2009年版）】 
拼音píjīyán/duōfāxìngjīyánlínchuánglùjìng（2009niánbǎn） 《皮肌炎/多發性肌炎臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年9月25日衛辦醫政發〔2009〕154號發布。
 
皮肌炎/多發性肌炎臨床路徑（2009年版）一、皮肌炎/多發性肌炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為皮肌炎/多發性肌炎（ICD-10：M33）（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《多發性肌炎和皮肌炎診治指南》（中華醫學會風濕病學分會，2004年）1.對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無力。
 
2.血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（CK）升高。
 
3.肌電圖異常。
 
4.肌活檢異常。
 
5.特征性的皮膚損害（眶周水腫伴暗紫紅皮疹、Gottron征等）。
 
符合1-4條中任何3條或以上可確診多發性肌炎，同時有第5條者可診斷
 
為皮肌炎。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《多發性肌炎和皮肌炎診治指南》（中華醫學會風濕病學分會，2004年）1.糖皮質激素。
 
2.免疫抑制劑。
 
3.大劑量靜脈丙種球蛋白。
 
4.支持療法。
 
5.皮疹的治療。
 
6.合并癥的治療。
 
（四）標準住院日為14-28天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：M33皮肌炎/多發性肌炎疾病編碼。
 
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）入院第1天。
 
1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規及隱血；
 
（2）血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、補體、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
 
（3）24小時尿肌酸、24小時尿肌酐；
 
（4）X線胸片、心電圖。
 
2.根據病情選擇：（1）肌電圖、肌肉活檢；
 
（2）肌肉MRI、超聲心動圖、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）；
 
（3）腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡。
 
（七）藥物選擇與使用時機。
 
1.糖皮質激素：潑尼松/甲潑松龍等，用藥時間視病情而定。
 
2.免疫抑制劑：可選用環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素等，用藥時間視病情而定。
 
3.根據病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時間為3－5天或視病情而定。
 
4.針對皮疹可選擇羥氯喹、沙利度胺及外用制劑等。
 
5.根據病情選擇用藥：（1）糖皮質激素的輔助用藥，如止酸、保護胃粘膜、降糖、降壓藥物等；
 
（2）抗生素按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，根據血、分泌物和排泄物的微生物培養及藥敏結果選用，用藥時間視病情而定；
 
（3）支持療法、對癥治療等。
 
6.危重病情的搶救：（1）機械通氣；
 
（2）抗呼吸、循環衰竭藥物等。
 
（八）住院期間檢查項目。
 
1.必須復查的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規及隱血；
 
（2）血清肌酶譜、肝腎功能、電解質、血糖；
 
（3）24小時尿肌酸、24小時尿肌酐。
 
2.根據患者病情選擇復查痰液細菌培養及藥敏試驗、血氣分析、胸部影像學檢查等。
 
（九）出院標準。
 
1.臨床癥狀好轉。
 
2.血清肌酶恢復或接近正常。
 
3.糖皮質激素可改為口服。
 
4.沒有需要住院處理的并發癥。
 
（十）變異及原因分析。
 
1.伴有合并癥如惡性腫瘤，或其他并發癥，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治。
 
2.對常規治療效果差，需延長住院時間。
 
3.如發生呼吸衰竭，需行機械通氣治療，延長住院時間，增加住院費用。
 
二、皮肌炎/多發性肌炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為皮肌炎/多發性肌炎（ICD-10：M33）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14-28天時間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷□完成初步的病情評估□簽署“告知及授權委托書”、“病危通知書”（必要時）□請相關科室會診□上級醫師查房□根據檢查結果完成病情評估并制訂治療計劃□患者或其家屬簽署“接受糖皮質激素治療。
 
知情同意書”□觀察肌力、血壓、體溫等□根據患者的病情變化和治療反應及時調整治療方案□防治藥物的不良反應□簽署“自費用品協議書”、“輸血治療。
 
同意書”（使用丙種球蛋白療法者）重點醫囑長期醫囑：□皮膚科護理常規□飲食（根據病情）臨時醫囑：□血、尿、大便常規及隱血□肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查□24小時尿肌酸/尿肌酐□胸片、心電圖□肌電圖、肌肉活檢（必要時）□肌肉MRI、心動超聲圖、肺功能（必要時）□腫瘤標志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡（必要時）□糖皮質激素（視情況）長期醫囑：□糖皮質激素（視病情）□免疫抑制劑（視病情）□丙種球蛋白（必要時）□保胃治療。
 
□支持治療□合并癥治療臨時醫囑：□選擇行B超、CT、MRI、消化道鋇餐或內窺鏡（必要時）長期醫囑：□抗生素：根據痰液培養及藥敏結果用藥（有肺部感染者）□吸氧（有呼吸困難者）□機械通氣（有呼吸衰竭者）臨時醫囑：□痰液細菌培養及藥敏試驗（有肺部感染者）□血氣分析（有呼吸衰竭者）□復查大便常規及隱血、肌酶譜、血常規、肝腎功能、電解質、血糖、24小時尿肌酸/尿肌酐主要護理工作□進行疾病和安全宣教□入院護理評估□制訂護理計劃□幫助病人完成輔助檢查□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要診療工作□注意觀察肌力、血壓、體溫等□根據病情變化調整糖皮質激素的劑量□根據痰液培養及藥敏的變化調整抗生素用藥（有肺部感染者）□觀察和處理治療。
 
藥物的不良反應□簽署“接受化療知情同意書”（使用免疫抑制劑者）□上級醫師診療評估，確定患者是否可以出院□完成出院小結□向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期重點醫囑長期醫囑：□糖皮質激素：劑量調整□免疫抑制劑（必要時）□抗生素（必要時）臨時醫囑：□復查血常規、尿常規、大便常規及隱血□復查肌酶學、肝腎功能、電解質、血糖□復查24小時尿肌酸/尿肌酐□復查痰液細菌培養及藥敏試驗（有肺部感染者）□胸片□復查血氣分析（必要時）臨時醫囑：□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□觀察患者病情變化□填寫護理紀錄□通知出院處□幫助患者辦理出院手續□出院后疾病指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名。
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/pijiyan.2Fduofaxingjiyanlinchuanglujing.A3.A82009nianban.A3.A9_118755/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/pijiyan.2F ... anban.A3.A9_118755/</A>

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