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楊籍富 發表於 2013-1-6 08:01:49

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 09:19 編輯 【醫學百科●重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑（2009年版）】 
拼音zhòngzhèngduōxínghóngbān/zhōngdúxìngbiǎopíhuàisǐsōngjiěxíngyàozhěnlínchuánglùjìng（2009niánbǎn） 《重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年9月25日衛辦醫政發〔2009〕154號發布。
 
重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑（2009年版）一、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.明確的近期用藥史。
 
2.有一定的潛伏期。
 
3.起病突然、進展迅速，皮疹呈泛發、對稱性分布，伴有粘膜損害。
 
4.伴發熱等全身癥狀。
 
重癥患者判定：1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；
 
2.大皰表皮壞死松解癥。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）1.停用可疑致敏藥物。
 
2.糖皮質激素。
 
3.大劑量靜脈丙種球蛋白。
 
4.免疫抑制劑。
 
5.促進藥物排泄。
 
6.支持療法。
 
7.局部治療
 
及護理。
 
（四）標準住院日為14-28天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD-10：L51.1/L51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。
 
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）入院當日。
 
1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規及隱血；
 
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
 
（3）胸片、心電圖。
 
2.創面細菌培養及藥敏試驗（創面破潰疑有感染者）。
 
（七）藥物選擇與使用時機。
 
1.糖皮質激素。
 
2.支持治療：維持水、電解質、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補充能量。
 
3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時間為3-5天。
 
4.免疫抑制劑。
 
5.皮膚粘膜護理和局部治療。
 
6.選擇用藥：（1）糖皮質激素的輔助用藥，如止酸、保護胃粘膜、降糖、降壓藥物等；
 
（2）抗生素：使用時按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，根據創面/痰液細菌培養及藥敏結果選用，用藥時間視病情而定；
 
（3）抗真菌藥物：用藥時間視病情而定（伴有真菌感染者）；
 
（4）合并癥的治療。
 
（八）入院后必須復查的檢查項目。
 
1.血常規、尿常規、大便常規及隱血。
 
2.肝腎功能、電解質、血糖。
 
3.血液、痰液及分泌物細菌和真菌培養，藥敏試驗。
 
4.胸部X片。
 
（九）出院標準。
 
1.皮疹基本痊愈，創面愈合無感染。
 
2.糖皮質激素可改為口服。
 
3.沒有需要住院處理的并發癥。
 
（十）變異及原因分析。
 
1.繼發嚴重感染者（如敗血癥），需反復多次行病原學檢測及藥敏試驗，致住院時間延長。
 
2.伴有肝、腎、心、腦、胃腸道、血液系統等多器官嚴重損害，需進行相應的治療。
 
3.由于應用糖皮質激素引起的并發癥，如高血糖、電解質紊亂、消化道出血、繼發感染、二重感染等，需要進行相關的治療。
 
4.由于患者處于高敏狀態，可能發生的藥物再次致敏會導致病情的反復和住院天數的延長。
 
二、重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14-28天時間住院第1天住院第2－3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷□相關檢查□上級醫師查房，完成初步的病情評估和治療
 
方案□患者或其家屬簽署“告知及授權委托書”、“接受糖皮質激素治療
 
知情同意書”□重癥患者應與其家屬簽署“病危通知書”□上級醫師查房□根據檢查的結果，完成病情評估并制訂治療
 
計劃□患者或其家屬簽署“自費用品協議書”、“輸血治療
 
同意書”□請相關科室會診重點醫囑長期醫囑：□皮膚科護理常規□一級護理□飲食：視病情□告病危□禁用致敏藥物□糖皮質激素□保護胃粘膜藥物□支持治療
 
□皮膚粘膜護理，局部治療
 
臨時醫囑：□血常規、尿常規、大便常規及隱血□肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□創面細菌培養及藥敏試驗長期醫囑：□大劑量靜脈丙種球蛋白（必要時）□免疫抑制劑（必要時）臨時醫囑：□白蛋白/血漿（根據病情需要）□抗生素（必要時）主要護理工作□進行疾病和安全宣教□入院護理評估□創面及腔口護理□制訂護理計劃，填寫護理紀錄□指導病人進行心電圖、胸片等檢查□記錄24小時出入液量□觀察患者病情變化□創面及腔口護理□記錄24小時出入液量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4-7天住院第8-13天住院第14－28天（出院日）主要診療工作□注意觀察生命體征及皮疹變化，及時調整治療
 
方案□觀察并處理治療
 
藥物的不良反應□防治并發癥□注意觀察生命體征及皮疹變化及時調整治療
 
方案□防治治療
 
藥物的不良反應□根據創面/痰液培養及藥敏的變化調整抗生素用藥（有創面/肺部感染者）□上級醫師查房，進行診療評估，確定患者是否可以出院□完成出院小結□向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期重點醫囑長期醫囑：□糖皮質激素：劑量調整（必要時）□抗生素：根據創面培養及藥敏結果用藥（有創面感染者）□局部治療：根據皮疹變化調整用藥臨時醫囑：□復查血、尿、大便常規及隱血、肝腎功能、電解質、血糖、胸片（必要時）□血液、痰液及分泌物細菌和真菌培養，藥敏試驗（必要時）長期醫囑：□糖皮質激素：劑量調整（必要時）□調整免疫抑制劑（必要時）□抗生素：根據創面/痰液培養及藥敏結果調整用藥□局部治療：根據皮疹變化調整用藥□停病危（視病情）臨時醫囑：□復查血、尿、大便常規及隱血、肝腎功能、電解質、血糖□血液、痰液及分泌物細菌和真菌培養，藥敏試驗（必要時）長期醫囑：□糖皮質激素：逐步減量□停病危（視病情）□局部治療：據皮疹變化調整用藥□停用/調整抗生素：根據創面痰液/培養及藥敏結果臨時醫囑：□每周復查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、尿常規、大便常規及隱血□出院帶藥主要護理工作□隨時觀察患者病情變化□填寫護理紀錄□創面及腔口護理□記錄24小時出入液量□隨時觀察患者病情變化□填寫護理紀錄□創面及腔口護理□隨時觀察患者病情變化□創面及腔口護理□幫助患者辦理出院手續□出院后疾病指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名。
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/zhongzhengduoxinghongban.2Fzhongduxingbiaopihuaisisongjiexingyaozhenlinchuanglujing.A3.A82009nianban.A3.A9_118757/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/zhongzheng ... anban.A3.A9_118757/</A>

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