【醫學百科●垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 08:01:00

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 09:16 編輯 【醫學百科●垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）】 
拼音chuítǐxiànliúlínchuánglùjìng（2009niánbǎn） 《垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年9月04日衛辦醫政發〔2009〕140號發布。
 
垂體腺瘤臨床路徑（2009年版）一、垂體腺瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）診斷
 
依據。
 
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）1.臨床表現：可有頭痛、視力減退、視野缺損、閉經、泌乳、性功能減退、肢端肥大、Cushing征等。
 
2.輔助檢查：（1）檢查視力、視野；
 
（2）1個月內頭顱MRIT1、T2平掃加強化（含垂體區放大掃描）；
 
（3）頭顱CT。
 
3.實驗室檢查：可出現內分泌激素水平異常。
 
（三）治療
 
方案的選擇。
 
根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨床技術操作規范-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）1.手術：經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術。
 
2.術后酌情行內分泌激素治療。
 
3.術后酌情行放射治療。
 
（四）標準住院日為10-14天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
符合ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂體腺瘤疾病編碼。
 
2.當患者同時合并其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
 
（六）術前準備（術前評估）2-4天。
 
1.所必需的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規、血型，尿常規，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
 
（2）內分泌檢查（可于住院前完成）：性激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睪酮），生長激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大癥者），甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm）；
 
（3）心電圖、胸部X線平片，頭顱正側位X光片。
 
2.根據患者病情可選擇：24小時尿游離皮質醇/17-羥皮質類固醇等。
 
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
 
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。
 
2.預防性用抗菌藥物，時間為術前30分鐘。
 
經鼻蝶手術患者術后預防性使用抗菌藥物3天。
 
3.口服強的松5mgtid×3日（術前垂體功能低下的患者，根據化驗結果決定）。
 
（八）手術日為入院第3-5天。
 
1.麻醉方式：全麻。
 
2.手術方式：經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術。
 
3.手術內置物：（1）硬腦膜修補片（經蝶手術）；
 
（2）顱骨固定材料（開顱手術）。
 
4.術中用藥：抗菌藥物、激素、止血劑、脫水藥。
 
5.輸血：視術中情況決定。
 
6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。
 
（九）術后住院恢復7-10天。
 
1.必須復查的檢查項目：頭顱MRI，根據垂體腺瘤類型復查相關激素水平。
 
2.術后常用藥：抗菌藥物，預防性使用抗癲癇藥物，視病情使用治療
 
尿崩癥狀的相應藥物。
 
（十）出院標準。
 
1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
 
2.無發熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。
 
3.尿量正常，需逐漸停用治療
 
尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）。
 
4.無需要住院處理的并發癥和/或合并癥。
 
（十一）變異及原因分析。
 
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療
 
費用：（1）個別垂體微腺瘤須申請垂體動態強化磁共振檢查；
 
（2）Cushing病：需加做大、小劑量地塞米松抑制試驗；
 
（3）生長激素腺瘤：需做葡萄糖抑制試驗，查胰島素樣生長因子水平。
 
2.手術切除一般作為首選的治療方法。
 
經鼻蝶路入路或者其他入路術式的選擇，以及是否選用內鏡，需要根據垂體腺瘤大小、與周圍血管及神經關系特點、術者經驗和習慣、患者的一般狀況等決定。
 
3.泌乳素腺瘤的治療，可以先行藥物治療，藥物控制無效或不耐受藥物者可考慮手術治療。
 
4.下列情況可考慮放射治療：（1）手術后殘留；
 
（2）病人體質差或合并有其他系統疾病不能耐受手術者。
 
放射治療程中，若出現瘤卒中、視力下降、失明，應立即停止放射治療，手術挽救視力。
 
5.術后激素替代治療。
 
6.術后隨訪，包括癥狀、內分泌學和影像學檢查。
 
二、垂體腺瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為垂體腺瘤（ICD-10:C75.1/D09.302/D35.2/D44.3）行經蝶/經額或其他入路垂體腺瘤切除術（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫師查房□術前評估□初步確定手術方式和日期□完成術前準備
 
與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄□根據患者病情確定手術方案□完成必要的相關科室會診□術前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療
 
3天（口服強的松5mgtid）□向患者和家屬交代病情，簽署手術同意書，自費協議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術期注意事項。
 
□實施手術□完成手術記錄□完成術后病程記錄□上級醫師查房□向患者及家屬交代手術過程情況及注意事項。
 
重點醫囑長期醫囑：□二級護理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□激素替代（必要時）臨時醫囑：□化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能電解質血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片□內分泌檢查：性激素六項，生長激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大癥），甲功五項（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮質醇（8am、5pm、12pm）□24小時尿游離皮質醇/17-羥皮質類固醇（必要時）□請眼科會診（查視力、視野）□頭顱正側位X光片□副鼻竇CT（經鼻蝶入路者）□1個月內的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化□肺功能、超聲心動（視患者情況而定）長期醫囑：□二級護理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□患者既往基礎用藥□口服強的松5mgtid×3日（術前垂體功能低下患者）□口服抗菌藥物（經碟入路）□抗菌藥物眼液滴鼻tid×3日（經蝶入路者）臨時醫囑：□術前醫囑：常規明日全麻下行經蝶/經額/其他入路垂體腺瘤切除術□術前禁食水□一次性導尿包□其他特殊醫囑長期醫囑：□平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）□次日改半流食/其他□氧氣吸入，心電監護□記24小時出入量□補液□激素替代：氫化可的松100mgivQ12h（經蝶）/地塞米松5-10mgivQ12h（開顱）□靜脈抗菌藥物（經碟入路）□控制血壓和血糖□必要時抑酸治療。
 
（預防應激性潰瘍藥物）臨時醫囑：□抗菌藥物（術前0.5小時用）□氫化可的松100mg（術中用）□鎮痛，止吐□查血常規，電解質，血氣等，酌情對癥處理□治療。
 
尿崩藥物（尿崩癥狀時用）□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內出血、硬腦膜外血腫等（酌情）□其他特殊醫囑主要護理工作□介紹病房環境，設施和設備□入院護理評估□宣教，備皮等術前準備。
 
□提醒患者明晨禁食水□隨時觀察患者病情變□術后心理和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第5-7天（術后第1-2天）住院第6-13天（術后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房，觀察病情變化□完成常規病歷書寫□注意意識狀態、體溫、尿量等，注意水電解質平衡，予對癥處理□注意視力變化□復查頭顱MRI，確認腫瘤切除情況□上級醫師查房，觀察病情變化□完成常規病歷書寫□調整激素用量，逐漸減量□經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經蝶手術患者：靜脈抗菌藥物改口服（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天□多尿病人每日查電解質，注意水電解質平衡□根據垂體腺瘤類型及臨床癥狀，復查相關激素□上級醫師查房，評估切口愈合情況，有無手術并發癥，判斷垂體腺瘤切除情況，是否需要進一步放射治療，能否出院□完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等□向患者交代出院注意事項：復診時間、地點、檢查項目、緊急情況時的處理□將“垂體腺瘤隨訪表”交患者重點醫囑長期醫囑：□一級護理□半流食□氫化可的松100mgivQ12h/或地塞米松5-10mgivQ12h□必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍）□抗菌藥物應用3天（經碟手術后）□治療。
 
尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）□控制血壓和血糖臨時醫囑：□補液：保持出入量平衡□血清皮質醇/24h尿游離皮質醇（Cushing病）□電解質（尿多者）長期醫囑：□強的松5mgtid□必要時應用抑酸藥預防應激性潰瘍□經蝶手術無鼻漏停用抗菌藥物□治療。
 
尿崩藥物（尿崩癥狀時使用）□控制血壓和血糖等內科用藥（口服）臨時醫囑：□經鼻蝶手術患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經額手術拆線（5天）□相關激素水平（垂體腺瘤類型）出院醫囑：□出院帶藥□激素替代治療，逐漸減量（酌情）□殘余腫瘤放射治療。
 
（酌情）□術后1個月耳鼻喉科門診進行鼻內鏡檢查主要護理工作□隨時觀察患者情況□術后心理與生活護理□隨時觀察患者情況□術后心理與生活護理□指導患者辦理出院手續病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名。
 
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