【醫學百科●急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-6 07:59:08

本帖最後由楊籍富於 2013-1-6 09:10 編輯 【醫學百科●急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009年版）】 
拼音jíxìngSTduàntáigāoxīnjīgěngsǐlínchuánglùjìng（2009niánbǎn） 《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009年版）》由衛生部于2009年6月30日衛辦醫政發〔2009〕111號發布。
 
急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。
 
第一診斷
 
為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）（二）診斷
 
依據。
 
根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷
 
與治療
 
指南》（中華醫學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1.持續劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；
 
2.相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段抬高≥0.1mv；
 
3.心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時，即確定診斷
 
為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療
 
的開始）。
 
（三）治療
 
方案的選擇及依據。
 
根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷
 
與治療
 
指南》（中華醫學會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關指南1.一般治療
 
2.再灌注治療
 
（1）直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療
 
）（以下為優先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發病<12小時的所有患者；
 
尤其是發病時間>3小時的患者；
 
②高危患者。
 
如并發心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發病時間>3小時的患者；
 
③有溶栓禁忌證
 
者；
 
④高度疑診為STEMI者。
 
急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。
 
（2）靜脈溶栓治療
 
（以下為優先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發病<12小時的所有患者，尤其是發病時間≤3小時的患者；
 
②無條件行急診PCI；
 
③PCI需延誤時間者（door-to-balloontime>90分鐘）。
 
溶栓指標：從急診室到溶栓治療
 
開始（door-toneedletime）<30分鐘。
 
（四）標準住院日為：10-14天。
 
（五）進入路徑標準。
 
1.第一診斷
 
必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；
 
2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發癥者；
 
3.當患者同時具有其他疾病診斷
 
時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷
 
的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。
 
（六）術前準備
 
（術前評估）就診當天所必需的檢查項目。
 
1.心電、血壓監護；
 
2.血常規血型；
 
3.凝血功能；
 
4.心肌損傷標記物；
 
5.肝功能、腎功能、電解質、血糖；
 
6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
 
根據患者具體情況可查：1.血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）；
 
2.尿、便常規潛血、酮體；
 
3.血氣分析；
 
4．床旁胸部X光片；
 
5.床旁心臟超聲。
 
（七）選擇用藥。
 
1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑；
 
2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規合用）；
 
對于行介入治療
 
者，術中可選用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑；
 
3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；
 
4.調脂藥物：他汀類藥物；
 
5．血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）；
 
6．鎮靜止痛藥：嗎啡或杜冷丁。
 
（八）介入治療
 
時間。
 
AMI起病12小時內實施急診PCI治療
 
；
 
時間超過12小時，如患者仍有缺血性疼痛證據，或血流動力學不穩定，或合并心源性休克者，仍應實施急診PCI治療。
 
1．麻醉方式：局部麻醉；
 
2．手術內置物：冠狀動脈內支架；
 
3．術中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥；
 
４．術后住院第1天需檢查項目：心電圖（動態觀察）、心肌損傷標記物（6小時測一次，至發病24小時）、血常規、尿常規、便常規 OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動圖、胸部X光片。
 
（九）術后住院恢復7-14天。
 
（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷
 
轉歸）。
 
1.生命體征平穩；
 
2.血液動力學穩定；
 
3.心電穩定；
 
4.心功能穩定；
 
5.心肌缺血癥狀得到有效控制。
 
（十一）有無變異及原因分析。
 
1.冠狀動脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋；
 
2.等待二次擇期PCI；
 
3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；
 
4.等待擇期CABG；
 
5.患者拒絕出院。
 
注：適用于STEMI發病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。
 
二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷
 
為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分溶栓開始時間：年月日時分PCI開始時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日，標準住院日10-14天實際住院日：天時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（11—30分鐘）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□建立靜脈通道□心電和血壓監測□描記并評價“18導聯”心電圖□開始急救和常規治療
 
□急請心血管內科二線醫師會診（5分鐘內到達）：復核診斷
 
、組織急救治療
 
□迅速評估“溶栓治療
 
”或“直接PCI治療
 
”的適應證和禁忌證
 
□確定再灌注治療
 
方案□對擬行“直接PCI”者，盡快術前準備
 
（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術者和導管室、運送準備
 
等）□對擬行“溶栓治療
 
”者，立即準備
 
、簽署知情同意書并盡早實施重點醫囑□描記“18導聯”心電圖□臥床、禁活動□吸氧□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□開始急性心肌梗死急救和“常規治療
 
”□急性心肌梗死護理常規□特級護理、臥床、禁食□鎮靜止痛□靜脈滴注硝酸甘油□盡快準備和開始急診“溶栓”治療
 
□從速準備和開始急診PCI治療
 
□實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目）□建立靜脈通道□血清心肌酶學和損傷標志物測定（不必等結果）主要護理工作□建立靜脈通道□給予吸氧□實施重癥監護、做好除顫準備
 
□配合急救治療
 
（靜脈/口服給藥等）□靜脈抽血準備
 
□完成護理記錄□指導家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續”等工作□急性心肌梗死護理常規□完成護理記錄□特級護理□觀察并記錄溶栓治療
 
過程中的病情變化及救治過程□配合監護和急救治療
 
□配合急診PCI術前準備
 
□做好急診PCI患者轉運準備
 
病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：適用于STEMI發病<12小時者，擇期PCI患者不適用本流程。
 
時間到達急診科（31—90分鐘）住院第1天（進入CCU24h內）主要診療工作□做好患者“急診室導管室CCU”安全轉運準備
 
□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況□盡早運送患者到導管室，實施“直接PCI”治療
 
□密切觀察并記錄“直接PCI”治療
 
中的病情變化和救治過程□溶栓或介入治療
 
后患者安全運送至CCU繼續治療
 
□重癥監護和救治□若無血運重建治療
 
條件，盡快將患者轉運至有血運重建條件的醫院□監護、急救和常規藥物治療
 
□密切觀察、防治心肌梗死并發癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發癥□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫師查房：診斷
 
、鑒別診斷
 
、危險性分層分析、確定診療方案□預防感染（必要時）□實驗室檢查□梗死范圍和心功能評價□危險性評估重點醫囑□急性心肌梗死護理常規□特級護理□密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程□持續重癥監護（持續心電、血壓等監測）□吸氧□準備
 
溶栓、直接PCI治療
 
中的救治□實施溶栓治療
 
□實施直接PCI治療
 
長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□特級護理□臥床、吸氧□記錄24小時出入量□流食或半流食□保持大便通暢□鎮靜止痛□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□心肌酶動態監測□β阻滯劑（無禁忌證
 
者常規使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療
 
）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X光片□床旁超聲心動圖主要護理工作□急性心肌梗死護理常規□特級護理、完成護理記錄□配合溶栓治療
 
監護、急救和記錄□配合直接PCI觀察、監護、急救和記錄□做好轉運回CCU的準備
 
□急性心肌梗死護理常規□特級護理、護理記錄□實施重癥監護□配合急救和治療
 
□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗□執行醫囑和生活護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班醫師簽名時間住院第2天（進入CCU24-48h）住院第3天（進入CCU48-72h）主要診療工作□繼續重癥監護□急性心梗和介入并發癥預防和診治□病歷書寫和病程記錄□上級醫師查房：治療
 
效果評估和診療方案調整或補充□繼續重癥監護□心電監測□上級醫師查房：梗死面積和心功能再評價□完成上級醫師查房和病程記錄□繼續和調整藥物治療
 
□確定患者是否可以轉出CCU重點醫囑長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□特級護理或Ⅰ級護理□臥床或床旁活動□流食或半流食□保持大便通暢□吸氧□記錄24小時出入量□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□β阻滯劑（無禁忌證
 
者常規使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療
 
）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：□心電圖□心肌損傷標志物長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□Ⅰ級護理□床上或床旁活動□半流食或低鹽低脂普食□保持大便通暢□間斷吸氧□記錄24小時出入量□重癥監護（持續心電、血壓和血氧飽和度監測等）□β阻滯劑（無禁忌證
 
者常規使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療
 
）□硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：□心電圖□心肌損傷標志物主要護理工作□配合急救和治療
 
□生活與心理護理□根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉□配合穩定患者轉出CCU至普通病房□配合醫療工作□生活與心理護理□配合康復和二級預防宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：如患者發生惡性心律失常，加用胺碘酮；
 
如發生心衰，加用利尿劑等藥物；
 
低血壓者可給予多巴胺。
 
時間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級醫師查房：危險性分層、心功能、監護強度和治療
 
效果評估□確定下一步治療
 
方案□完成上級醫師查房記錄□急性心肌梗死“常規治療
 
”□完成上級醫師查房記錄□上級醫師查房與診療評估□完成上級醫師查房記錄□預防并發癥□再次血運重建治療
 
評估：包括PCI、CABG□完成擇期PCI□梗死面積和心功能再評價□治療
 
效果、預后和出院評估□確定患者是否可以出院□康復和宣教如果患者可以出院：□通知出院處□通知患者及其家屬出院□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期□將“出院總結”交給患者如患者不能出院：□請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療和二級預防的方案重點醫囑長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□Ⅱ級護理□床旁活動□低鹽低脂普食□β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：□心電圖□心肌損傷標志物長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□Ⅱ級護理□室內或室外活動□低鹽低脂普食□β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□術后應用低分子肝素2-8天□調脂治療：他汀類藥物臨時醫囑：□血、尿、便常規，凝血功能，生化檢查□心電圖、心臟超聲、胸部X光片長期醫囑：□急性心肌梗死護理常規□Ⅲ級護理□室內或室外活動□低鹽低脂普食□β阻滯劑（無禁忌證者常規使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□口服硝酸酯類藥物□阿司匹林、氯吡格雷聯合應用□調脂治療：他汀類藥物主要護理工作□疾病恢復期心理與生活護理□根據患者病情和危險性分層指導并監督患者恢復期的治療。
 
與活動□Ⅱ級預防教育□疾病恢復期心理與生活護理□根據患者病情和危險性分層指導并監督患者恢復期的治療與活動□Ⅱ級預防教育□出院準備。
 
及出院指導□協助患者辦理出院手續□出院指導□Ⅱ級預防教育病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名。
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/jixingSTduantaigaoxinjigengsilinchuanglujing.A3.A82009nianban.A3.A9_118783/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/jixingSTdu ... anban.A3.A9_118783/</A>

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