【醫學百科●癌癥疼痛診療規范（2011年版）】

楊籍富 發表於 2013-1-5 21:11:01

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拼音áizhèngténgtòngzhěnliáoguīfàn（2011niánbǎn） 《癌癥疼痛診療規范（2011年版）》由衛生部于2011年12月21日衛辦醫政發〔2011〕161號發布。
 
癌癥疼痛診療規范（2011年版）一、
 
概述
 
疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質量。
 
初診癌癥患者疼痛發生率約為25%；
 
晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。
 
癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日常活動、自理能力、交往能力及整體生活質量。
 
為進一步規范我國癌痛診療行為，完善重大疾病規范化診療體系，提高醫療機構癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質量，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。
 
二、癌痛病因、機制及分類（一）癌痛病因。
 
癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉移累及骨等組織所致。
 
2.抗腫瘤治療
 
相關性疼痛：常見于手術、創傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療
 
后產生。
 
3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發癥等非腫瘤因素所致的疼痛。
 
（二）癌痛機制與分類。
 
1.疼痛按病理生理學機制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛及神經病理性疼痛。
 
（1）傷害感受性疼痛是因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結構受損而導致的疼痛。
 
傷害感受性疼痛與實際發生的組織損傷或潛在的損傷相關，是機體對損傷所表現出的生理性痛覺神經信息傳導與應答的過程。
 
傷害感受性疼痛包括軀體痛和內臟痛。
 
軀體性疼痛常表現為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛。
 
內臟痛通常表現為定位不夠準確的彌漫性疼痛和絞痛。
 
（2）神經病理性疼痛是由于外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神經沖動所致。
 
神經病理性疼痛常被表現為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、槍擊樣疼痛。
 
幻覺痛、中樞性墜、脹痛，常合并自發性疼痛、觸誘發痛、痛覺過敏和痛覺超敏。
 
治療
 
后慢性疼痛也屬于神經病理性疼痛。
 
2.疼痛按發病持續時間分為急性疼痛和慢性疼痛。
 
癌癥疼痛大多表現為慢性疼痛。
 
與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續時間長，病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現象，可伴有痛覺過敏、異常疼痛、常規止痛治療
 
療效不佳等特點。
 
慢性疼痛與急性疼痛的發生機制既有共性也有差異。
 
慢性疼痛的發生，除傷害感受性疼痛的基本傳導調制過程外，還可表現出不同于急性疼痛的神經病理性疼痛機制，如傷害感受器過度興奮、受損神經異位電活動、痛覺傳導中樞機制敏感性過度增強、離子通道和受體表達異常、中樞神經系統重構等。
 
三、癌痛評估癌痛評估是合理、有效進行止痛治療
 
的前提。
 
癌癥疼痛評估應當遵循“常規、量化、全面、動態”評估的原則。
 
（一）常規評估原則。
 
癌痛常規評估是指醫護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院后8小時內完成。
 
對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規監測和記錄的內容。
 
疼痛常規評估應當鑒別疼痛爆發性發作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。
 
（二）量化評估原則。
 
癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。
 
量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。
 
量化評估應當在患者入院后8小時內完成。
 
癌痛量化評估通常使用數字分級法（NRS）、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法。
 
1.數字分級法（NRS）：使用《疼痛程度數字評估量表》（見圖1）對患者疼痛程度進行評估。
 
將疼痛程度用0-10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。
 
交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重?
 
由醫護人員根據患者對疼痛的描述選擇相應的數字。
 
按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。
 
圖1.疼痛程度數字評估量表2.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。
 
圖2.面部表情疼痛評分量表3.主訴疼痛程度分級法（VRS）：根據患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。
 
（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。
 
（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾。
 
（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。
 
（三）全面評估原則。
 
癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內臟性或神經病理性），疼痛發作情況（疼痛性質、加重或減輕的因素），止痛治療
 
情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。
 
應當在患者入院后24小時內進行首次全面評估，在治療
 
過程中，應當在給予止痛治療
 
3天內或達到穩定緩解狀態時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。
 
癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》（見附件1），評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質量的影響。
 
應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療
 
的需求及顧慮，并根據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質量最優化目標，進行個體化的疼痛治療。
 
（四）動態評估原則。
 
癌痛動態評估是指持續、動態評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質變化情況，爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療
 
的不良反應等。
 
動態評估對于藥物止痛治療
 
劑量滴定尤為重要。
 
在止痛治療
 
期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。
 
四、癌痛治療
 
（一）治療
 
原則。
 
癌痛應當采用綜合治療
 
的原則，根據患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療
 
手段，持續、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療
 
帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質量。
 
（二）治療
 
方法。
 
癌痛的治療
 
方法
 
包括：病因治療
 
、藥物止痛治療和非藥物治療。
 
1.病因治療。
 
針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。
 
癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發癥等。
 
針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療
 
或化學治療
 
等，可能解除癌癥疼痛。
 
2.藥物止痛治療。
 
（1）原則。
 
根據世界衛生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療
 
指南，癌痛藥物止痛治療
 
的五項基本原則如下：1）口服給藥。
 
口服為最常見的給藥途徑。
 
對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮痛，較方便的方法
 
有透皮貼劑等。
 
2）按階梯用藥。
 
指應當根據患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。
 
①輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物（NSAID）。
 
②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。
 
③重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。
 
在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。
 
如果能達到良好的鎮痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。
 
如果患者診斷
 
為神經病理性疼痛，應首選三環類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。
 
3）按時用藥。
 
指按規定時間間隔規律性給予止痛藥。
 
按時給藥有助于維持穩定、有效的血藥濃度。
 
目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。
 
4）個體化給藥。
 
指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。
 
使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。
 
同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥可能。
 
5）注意具體細節。
 
對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質量。
 
（2）藥物選擇與使用方法。
 
應當根據癌癥患者疼痛的程度、性質、正在接受的治療
 
、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發生。
 
1）非甾體類抗炎藥物。
 
是癌痛治療
 
的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用于緩解中、重度疼痛。
 
常用于癌痛治療
 
的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。
 
非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。
 
其不良反應的發生，與用藥劑量及使用持續時間相關。
 
非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。
 
使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。
 
因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；
 
如為聯合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。
 
2）阿片類藥物。
 
是中、重度疼痛治療
 
的首選藥物。
 
目前，臨床上常用于癌痛治療
 
的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。
 
對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。
 
長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮痛給藥。
 
①初始劑量滴定。
 
阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。
 
對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療
 
；
 
根據疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；
 
用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后根據疼痛程度給予滴定劑量（見表1），密切觀察疼痛程度及不良反應。
 
第一天治療
 
結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量前日總滴定量。
 
第二天治療
 
時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％-20%。
 
依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0-3分。
 
如果出現不可控制的不良反應，疼痛強度﹤4，應該考慮將滴定劑量下調25％，并重新評價病情。
 
表1.劑量滴定增加幅度參考標準對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。
 
對于已使用阿片類藥物治療
 
疼痛的患者，根據患者疼痛強度，按照表1要求進行滴定。
 
對疼痛病情相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于治療
 
爆發性疼痛。
 
②維持用藥。
 
我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。
 
在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類止痛藥。
 
當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療
 
及劑量滴定。
 
解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20％。
 
每日短效阿片解救用藥次數大于3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。
 
阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數表（見表2）。
 
換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。
 
表2.阿片類藥物劑量換算表如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％,兩天后再減少25％，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停藥。
 
③不良反應防治。
 
阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。
 
除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。
 
應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療
 
計劃的重要組成部分。
 
惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。
 
初用阿片類藥物的數天內，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。
 
便秘癥狀通常會持續發生于阿片類藥物止痛治療
 
全過程，多數患者需要使用緩瀉劑防治便秘。
 
出現過度鎮靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。
 
用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。
 
3）輔助用藥。
 
輔助鎮痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。
 
輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產生直接鎮痛作用。
 
輔助鎮痛藥常用于輔助治療
 
神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。
 
輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。
 
常用于神經病理性疼痛的輔助藥物主要有：①抗驚厥類藥物：用于神經損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。
 
加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；
 
普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d。
 
②三環類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。
 
阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療
 
劑量。
 
藥物止痛治療
 
期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應，以確保患者癌痛安全、有效、持續緩解。
 
3.非藥物治療。
 
用于癌痛治療
 
的非藥物治療
 
方法
 
主要有：介入治療
 
、針灸、經皮穴位電刺激等物理治療
 
、認知-行為訓練、社會心理支持治療
 
等。
 
適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療
 
的有益補充，與止痛藥物治療
 
聯用，可增加止痛治療
 
的效果。
 
介入治療
 
是指神經阻滯、神經松解術、經皮椎體成形術、神經損毀性手術、神經刺激療法、射頻消融術等干預性治療
 
措施。
 
硬膜外、椎管內、神經叢阻滯等途徑給藥，可通過單神經阻滯而有效控制癌痛，減輕阿片類藥物的胃腸道反應，降低阿片類藥物的使用劑量。
 
介入治療
 
前應當綜合評估患者的預期生存時間及體能狀況、是否存在抗腫瘤治療
 
指征、介入治療
 
的潛在獲益和風險等。
 
五、患者及家屬宣教癌痛治療
 
過程中，患者及家屬的理解和配合至關重要，應當有針對性的開展止痛知識宣傳教育。
 
重點宣教以下內容：鼓勵患者主動向醫護人員描述疼痛的程度；
 
止痛治療
 
是腫瘤綜合治療
 
的重要部分，忍痛對患者有害無益；
 
多數癌痛可通過藥物治療
 
有效控制，患者應當在醫師指導下進行止痛治療，規律服藥，不宜自行調整止痛藥劑量和止痛方案；
 
嗎啡及其同類藥物是癌痛治療
 
的常用藥物，在癌痛治療
 
時應用嗎啡類藥物引起成癮的現象極為罕見；
 
應當確保藥物安全放置；
 
止痛治療
 
時要密切觀察療效和藥物的不良反應，隨時與醫務人員溝通，調整治療
 
目標及治療
 
措施；
 
應當定期復診或隨訪。
 
附件：簡明疼痛評估量表（BPI）簡明疼痛評估量表（BPI）患者姓名：病案號：診斷：評估時間：評估醫師：1.大多數人一生中都有過疼痛經歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）。
 
除這些常見的疼痛外，現在您是否還感到有別的類型的疼痛？
 
⑴是⑵否2.請您在下圖中標出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標出。
 
3.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最劇烈的程度。
 
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）4.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛最輕微的程度。
 
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）5.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內您疼痛的平均程度。
 
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）6.請選擇下面的一個數字，以表示您目前的疼痛程度。
 
（不痛）０１２３４５６７８９１０（最劇烈）7.您希望接受何種藥物或治療
 
控制您的疼痛？
 
8.在過去的24小時內，由于藥物或治療
 
的作用，您的疼痛緩解了多少？
 
請選擇下面的一個百分數，以表示疼痛緩解的程度。
 
（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）9.請選擇下面的一個數字，以表示過去24小時內疼痛對您的影響（1）對日常生活的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（2）對情緒的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（3）對行走能力的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務勞動）（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（5）對與他人關系的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（6）對睡眠的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）（7）對生活興趣的影響（無影響）０１２３４５６７８９10（完全影響）
 
引用：<A href="http://big5.wiki8.com/aizhengtengtongzhenliaoguifan.EF.BC.882011nianban.EF.BC.89_122352/" target=_blank>http://big5.wiki8.com/aizhengten ... an.EF.BC.89_122352/</A>

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