【心臟衰竭患者寸口脈波圖之分析】

wzy_79 發表於 2012-8-30 23:32:49

本帖最後由 wzy_79 於 2012-8-30 23:34 編輯 【心臟衰竭患者寸口脈波圖之分析】
 
楊岳隆1,2 張恒鴻1,2 王俊力2 林汶正3 吳文祥4 程文俊2
 1 長庚大學傳統中國醫學研究所
 2 長庚紀念醫院中醫醫院暨心臟內科
 3 中原大學電機工程研究所
 桃園，台灣
 4 元培科學技術學院醫務管理系
 新竹，台灣
 (2005 年6 月29 日受理，95 年8 月8 日接受刊載)
 傳統中醫認為寸口六部各配藏府，而左寸候心，心臟病患左寸脈象是否異於常人，值得研究。
 
本文探討心臟衰竭患者寸口脈波圖之變化，並評估其臨床症狀之嚴重程度，是否與左寸脈波圖各項參數相關。
 由心臟內科病房篩選鬱血性心衰竭病患22 人，依症狀表現之嚴重度分為四級，並於健檢中心篩選年紀性別相當之20 人為對照組。
 
兩組均使用汪氏脈波儀量取兩側寸口脈壓力波形，取主波高度上三分之一處的寬度為W； T 為心舒縮週期； H1 為主波高度； H4 為降中峽高度； T1 為急性射血期； T4 為收縮期； T5 為舒張期，並以Student’s t-test 進行統計分析。
 研究結果顯示：兩組在左寸脈位比右寸脈位有更顯著的差異；寸、尺脈位較關位有更顯著的差異；脈波參數 W/T 在左寸沉、右寸沉、右尺浮等部位兩組間有極顯著差異（p < 0.001）。
 左寸候心之說，有其可能性，但究竟適用於那些範疇，尚待進一步研究。
 關鍵詞：中醫，心臟衰竭，脈波圖。
 前言
 中醫診斷之發展上，診脈的部位由多處精簡至寸口，寸口六部各配藏府1-2，而各藏府在寸口的對應問 題，持異議者大有人在3-10。
 
中醫理論認為「心主血脈」，而「左寸候心」，為了探究其相關性，我們選擇鬱血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）住院病患為研究對象，進行探討。
 
CHF 患者左寸脈是否有異常表現，是我們研究的目的。
 以往的研究指出：左心室功能不佳的病患，可能會出現Hypokinetic pulse11（弱脈）、Pulse alternans11（交替脈）以及Pulsus bisferiens11（重搏波脈）等波型，不過這些壓力波型都是經由侵入性的動脈導管，在接近心臟的大動脈所測量出來的，而本研究則是採用非侵入性的方式，在遠端的橈動脈上經由體表記錄壓力波型，使用的儀器是台灣醫界自行研發出來的汪氏脈波儀。
 材料與方法
 本研究鬱血性心衰竭患者之篩選，乃依據Framingham Heart Study 的診斷標準12，必須符合兩項主要條件，或是一項主要條件加上兩項次要條件。
 
主要條件包括：陣發性夜間喘息、頸靜脈擴張、肺部囉音、X光顯示心臟擴大、急性肺水腫、心室奔馬音、肝-頸靜脈回流等。
 
而次要條件包括：雙側腳踝水腫、夜間咳嗽、一般運動喘息、肝腫大、肋膜積液、心搏過速（每分鐘大於120 次）等。
 
並將患有週邊動脈阻塞性疾病，或生命徵象不穩定，有安全上顧慮者，均排除在外。
 
另於健檢中心篩選年紀性別相當，無明顯心臟疾病，無發燒，無甲狀腺亢進，非洗腎等明顯影響血流動力學狀態者為對照組。
 依紐約心臟學會之分類標準，將CHF 症狀嚴重程度分為四級，以評估心臟功能：第一級：沒有心臟病 症狀，身體活動不受限制，平常身體活動不致引起不適。
 
第二級：身體活動稍受限制，休息時並無不適，但進行一般活動即會出現疲倦、心悸、心絞痛和呼吸困難等症狀。
 
第三級：身體活動受限制，休息時並無不適，但輕微活動即有疲倦、心悸、心絞痛、和呼吸困難等症狀。
 
第四級：任何活動都會不適，靜止休息時也有心臟病症狀，任何身體活動都加劇症狀。
 脈波之檢查使用汪氏脈波儀（Wang’s sphygmometer, PDS-2000）腕帶式壓力探頭，量測兩手寸口寸關尺脈位的波形，至於浮中沉之壓力設定13-25與身高、體重有關26-28，首先依下列公式求出理想體重27,28：男：48 kg + 1.1 ×（身高cm - 152）；
 
女：45 kg + 0.9 ×（身高cm - 152）
 
其次依實際體重/理想體重之比值，設定壓力如下：
 
 

<TABLE class=t_table cellSpacing=0 cellPadding=0 width="50%">
<TBODY>
<TR>
<TD> 體重比</TD>
<TD> </TD>
<TD> 脈位</TD>
<TD> </TD></TR>
<TR>
<TD> </TD>
<TD> 浮</TD>
<TD> 中</TD>
<TD> 沉</TD></TR>
<TR>
<TD> ≤ 0.8</TD>
<TD> 50</TD>
<TD> 100</TD>
<TD> 200</TD></TR>
<TR>
<TD> 0.8-1.0</TD>
<TD> 70</TD>
<TD> 130</TD>
<TD> 250</TD></TR>
<TR>
<TD> 1.0-1.2</TD>
<TD> 100</TD>
<TD> 180</TD>
<TD> 300</TD></TR>
<TR>
<TD> > 1.2</TD>
<TD> 150</TD>
<TD> 230</TD>
<TD> 350</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
*以壓力gm 表示
 由於脈圖診斷標準在兩岸中醫界尚有部份未達共識，本研究患者係經三位中醫診脈，並參照汪氏脈波 儀所測得之脈波圖，共同討論後，取得共識而記錄之。
 脈波圖參數之設定：以主波高度上三分之一處的波峰寬度為W（左側W_L，右側W_R）；T 為心舒縮 週期；H1 為主波高度；H4 為降中峽高度；H5 為重搏波高度；T1 為急性射血期；T4 為收縮期；T5 為舒張期。
 
脈波模型如圖1：
 
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圖1：脈波模型圖
 每一個人在寸、關、尺之浮、中、沉各單一脈位均採取12 個波，將此12 波之脈波參數經取平均值後 楊岳隆張恒鴻王俊力林汶正吳文祥程文俊87
 做此人單一脈位之觀察值，再以Student’s t-test 分析實驗組對照組間寸、關、尺、浮、中、沉各脈位之差異，以p < 0.05 為具有顯著性差異。
 
 結果
 本研究共篩選鬱血性心衰竭病人22 例，男15 人，女7 人，年齡32 至88 歲，平均66 ± 13.9 歲；另篩 選對照組20 例，男女各10 人，年齡38 至79 歲，平均63.2 ± 11.3 歲。
 
兩組人數、性別及年齡以獨立樣本t檢定比較（性別p = 0.39，年齡p = 0.42）並無顯著差異。CHF 組22 例中依紐約心臟學會功能分級有12例為第II 級，9 例為第III 級，1 例為第IV 級。
 經獨立樣本t 檢定，CHF 組與對照組兩組收縮壓、舒張壓、心跳，並無顯著差異（見表1）。
 CHF 患者脈象最常見者為澀脈及弦脈，各佔82%、68%，見表2。
 
一般人脈象則以平脈、滑脈、弦脈為主，澀脈最少29，年齡漸大弦象也愈多，60 歲以上絕大多數為弦脈30,31；
 
本研究收案年齡平均66 ± 13.9歲和63.2 ± 11.3 歲，所以弦脈比例亦合理的較高，因此CHF 患者脈象和一般人不同的地方在澀脈比例最多。
 將每一個人寸、關、尺（脈管前後部位）（見圖2）之浮、中、沉（不同深度部位）各單一脈位採取12個脈波圖。單手9 個脈位，兩手共18 個脈位。 表1 CHF 組與對照組血壓心跳之比較分析
  

<TABLE class=t_table cellSpacing=0 cellPadding=0 width="50%">
<TBODY>
<TR>
<TD> </TD>
<TD> 收縮壓（mmHg）</TD>
<TD> 舒張壓（mmHg）</TD>
<TD>心跳（次/分鐘） </TD></TR>
<TR>
<TD>心衰組</TD>
<TD> 120.9 ± 22.1</TD>
<TD> 73.5 ± 14.1</TD>
<TD> 78.2 ± 19.8</TD></TR>
<TR>
<TD> 對照組</TD>
<TD> 128.9 ± 22.4</TD>
<TD> 75.1 ± 11.7</TD>
<TD> 73.0 ± 7.14</TD></TR>
<TR>
<TD> p*</TD>
<TD> 0.27</TD>
<TD> 0.70</TD>
<TD>0.26</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
*獨立樣本t 檢定
 
 
表2 心臟衰竭患者脈象統計： 

<TABLE class=t_table cellSpacing=0 cellPadding=0 width="50%">
<TBODY>
<TR>
<TD> 脈象</TD>
<TD>澀 </TD>
<TD> 數</TD>
<TD> 弦</TD>
<TD> 結</TD>
<TD> 沈</TD>
<TD> 滑</TD>
<TD>浮 </TD>
<TD> 細</TD>
<TD>弱 </TD></TR>
<TR>
<TD> 個數</TD>
<TD> 18</TD>
<TD> 6</TD>
<TD> 15</TD>
<TD> 8</TD>
<TD> 6</TD>
<TD> 3</TD>
<TD> 8</TD>
<TD> 6</TD>
<TD> 7</TD></TR>
<TR>
<TD> 相對%</TD>
<TD> 82</TD>
<TD> 27</TD>
<TD> 68</TD>
<TD> 36</TD>
<TD> 27</TD>
<TD> 14</TD>
<TD> 36</TD>
<TD> 27</TD>
<TD> 32</TD></TR></TBODY></TABLE>
 
 
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圖2：左手寸關尺脈位示意圖 
 
 
為了處理大量脈波圖形，本研究以半自動脈波圖分析程式顯示。
 單一脈位的12 個脈波圖形（圖3.1），並以自動化標定參考點（U1, P, V, D, U2），再以人工判讀修正 參考點位置（圖3.2 及圖3.3），取得單一波形的參考點坐標位置，將單一波形數值化。
 再將單一脈位12 個波型參數，取平均值做為本病例單一脈位之觀察值，以Student’s t-test 分析心衰組與對照組間各脈位各脈波參數的差異，其結果見表3。
 
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圖3.1：脈波圖及其分析模式
 
 
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圖3.2：以人工判讀修正第11 波（U2 點）參考點位置（190, 122）
 
 
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圖3.3：修正後第11 波之U2 點參考位置（126, 125）
 整體而言，表3 兩組參數差異較顯著之處集中在寸部，寸部比尺部顯著，尺部又比關部顯著，左寸又 較右寸顯著。
 
左寸部位顯著差異有14 處，右寸部位有8 處，右尺6 處，左尺4 處，左關及右關各只有2 處。
 中醫的古典理論認為「左寸候心」，在本研究中心臟衰竭的病人，左寸脈位參數與對照組確有顯著差異，其中以W/T 及H4 差異最顯著，18 個脈位中有8 處顯著差異。
 
表3 兩組脈波參數在不同脈位之比較
 
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以t 值表示，Student’s t-test *p < 0.05 **p < 0.01 ***p < 0.001
 
 參數W/T 除了在左關浮、左關沉、左尺沉、右寸中、右關浮中沉、右尺中、右尺沉，沒有顯著差異外，其餘皆有顯著差異。
 
而在上述部位，其t 值都是負數，代表CHF 組的數值比對照組低。
 
在左寸沉、右寸沉、右尺浮等部位有「極顯著」的差異（p < 0.001）。
 
而「很顯著」差異（p < 0.01）者有左寸浮、左尺浮等脈位，「顯著」差異（p < 0.05）者有左寸中、左關中、右寸浮等脈位。
 CHF 組和對照組之H4 參數特別在左寸有顯著差異，左寸中（極顯著，p < 0.001），左寸浮及沉（很顯著，p < 0.01），其次是右寸浮（p < 0.01），右寸沉、右尺中、左尺浮（顯著，p < 0.05）。
 
H5 則在左寸中（p < 0.01）、左寸沉（p < 0.05）、右寸浮（p < 0.05）等脈位上有顯著差異。
 參數W 也在6 個脈位上有顯著差異，即使在沒有顯著差異的部位，其t 值也都是負數，這可能和心臟 衰竭組澀脈佔82% 的特色有關，由於澀脈脈波較小，W也可能因此較小。
 
 討論
 本研究所見心衰竭患者以澀脈最多（82%），關於澀脈，《診家樞要》描述：「澀，不滑也；虛細而往來難」；
 
《張氏醫通》：「指下澀滯不前」，這種特色的脈象，古籍認為和心病有關，如《素問‧脈要精微論》：「澀則心痛」，《素問‧平人氣象論》：「脈澀曰痺」。而《金匱要略》又把胸痺心痛放在一起討論，提示了澀脈、心痛、胸痺的相關性。
 
《醫宗金鑑‧四診心法》說：「浮澀血虛，澀為血滯」，澀脈主病項目還有津液虧損、女子半產失血、汗出傷津等證，因津血虧少，使血液運行艱澀，脈道失於濡潤，故脈澀而無力。
 
清代張潞的《診宗三昧》說：「澀脈……良由津虧血少，不能濡潤經絡，所以澀澀不調。」；澀脈又主痰食膠固，多見于痰食積聚、癥瘕積塊等證。清代徐靈胎《脈訣啟悟》描述：「亦有痰食，膠固中外，脈道阻滯，皆見澀數模糊者。」病邪阻於脈道，使氣血運行不暢，以致脈搏往來艱澀；澀脈又主氣滯血瘀，跌仆氣滯血瘀，或虛而致滯致瘀，或病久而痰瘀互結，亦能導致脈道不能濡潤，阻滯而呈澀脈表現。而多數心臟衰竭患者，被認為和低心輸出量相關（高心輸出心衰竭例外），中醫認為這是心氣不足的表現，或和冠狀動脈粥狀硬化等血瘀痰阻，或瓣膜疾病，或心律不整等，氣滯血瘀，痰阻互結相關，綜上所述，心衰竭患者呈現高比例的澀脈表現，符合學理和臨床經驗。
 脈波參數T 代表心臟舒縮週期的時間，在兩組中並無顯著差異（p > 0.05），由於心衰組病人脈波量測 時多已經過藥物治療，在相對較穩定的狀態下測量，可能使得這項指標單獨比較時兩組無顯著差異；
 
而脈波參數W 相當於動脈內壓力在較高狀態持續的時段30,32，在心衰組和對照組兩組間有顯著差異（p < 0.01有二處脈位，p < 0.05 有四處脈位），可能是心臟衰竭者，心肌收縮功能狀態欠佳等等，使得動脈內高壓力狀態所能維持的時間不能持久，所以使得兩組有顯著差異；
 
若將參數W 與參數T 相除運算，W/T 代表每一次心臟搏動中，動脈內高壓力狀態下所佔的時間與每次心搏週期時間的比例。
 
經運算後的脈波參數W/T 比W 有更顯著的差異，心衰組均比對照組小（8 處顯著差異，其中p < 0.001 有三處，p < 0.01 的有二處，p< 0.05 有三處脈位顯著差異）。
 降中峽高度H4 在兩組間有顯著差異，H4 被認為和血壓（舒張壓）相應，主要與動脈血管周邊阻力、 主動脈瓣關閉功能有關，周邊阻力增加時H4 數值增加；
 
反之降低33,34，其中兩組又以左寸浮中沉差異最大。
 同一條橈動脈在近腕的寸、關、尺部位前後差距不過3-5 公分，許多人質疑相差些許距離，為何能代表不同藏府？
 
歷來即有許多爭議。
 
本研究以心臟衰竭患者為例，此種說法是有根據的，因為在不同脈位的脈波參數和對照組確實存在著顯著差異，且此種現象在兩寸比尺關更明顯，至於寸關尺部位與藏府之相關分配，有待進一步研究。
 左右兩手看似對稱，脈壓波應相類似，但通常右臂血壓高於左側35，兩側血壓差常達5-10 mmHg，可 能的原因，從解剖學上來看血流自心臟打出，主動脈分出左右兩支，右邊為頭臂動脈再分為右總頸動脈和右鎖骨下動脈二條，左邊動脈直接分成左總頸動脈、左鎖骨下動脈和降主動脈三條36，向左向右血管數及結構均不同，根據血流動力學有關管徑、射角和分支等原理，左側血流動力較右側弱37,38。
 
另外，也有學者提出一個可能的原因，人類習慣用右手，故右上肢肌肉血管均較粗壯，脈力亦較強39。
 
也有學者發現腕部橈動脈直徑左、右相似的少，不相似的較多，陳爾瑜報告橈動脈直徑左、右相似的僅23%，楊昌煜研究相似的僅佔4/2640。
 
解剖構造上的差異可能是左右脈波差異的原因之一。
 由於CHF 組病人脈波量測時多已經過藥物治療，在相對較穩定的狀態下測量，所以本文結論不能推論 到急性發作或未經治療的心臟衰竭病人群。
 
心臟衰竭急性發作時正值危重期，患者及家屬的生理及心理狀態均不穩定，增加了收案的困難度，因此收案人數較不足，尤其是嚴重等級第IV 級僅只有一例，代表性較不全面。
 此外，本研究所使用的脈波儀每個脈位的儲存量只有1000 個資料點（約10~15 個脈波），因此採取12 個波是儀器上的限制，如未來新發展的儀器可以記錄更完整，將更有利於研究。
 
 致謝
 本研究惠承衛生署中醫藥委員會研究計劃（CCMP93-RD-010）補助，台北市立聯合醫院中興院區黃伯 瑜醫師，長庚中醫系CM96 級楊政道、楊登凱、黃新家、楊宗憲等四位同學惠予協助，在此一併致謝。
 參考文獻
 1. 徐珊，論寸口脈分六部之意義，浙江中醫學院學報18：1-2，1994。
 2. 尤大梁，中醫脈診寸關尺分屬臟器理論初探，現代中西醫結合雜誌12：2147-2148，2003。
 3. 莊建西，談脈診中的「左肝右脾」，河南中醫學院學報18：8-25，2003。
 4. 李忠堂，中蒙醫脈學異同之探討，中國民族民間醫藥雜誌3：19-22，1995。
 5. （清）周學霆，三指禪，中國中醫藥出版社，北京，pp. 4-5，1996。
 6. 顏之亨，脈診六部臟腑分屬定位法的臨床經驗，北京中醫學院學報8：12-15，1985。 
7. 張崇，脈象圖與脈學研究的初步結果，江西中醫藥3：38-41，1980。
 8. 吳智兵，寸關尺與臟腑對應關係的探討-附肝膽濕熱證六部脈象分析，北京中醫學院1992 屆碩士研究生學位論文。
 9. 徐蓉娟、費兆馥，62例慢性胃炎患者寸口六部脈圖與中醫辨證關係的探討，上海中醫藥雜誌10：45-47，1987。
 10. 費兆馥，現代中醫脈診學，人民衛生出版社，北京，pp. 40-42，2003。
 11. Braunwald E, Perloff JK. Physical Examination of the Heart and Circulation. In: Braunwald’s Heart Disease: ATextbook of Cardiovascular Medicine. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds.). 7th ed. ElsevierSaunders, Philadelphia, pp. 82-548, 2005.
 12. Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure inFramingham Heart Study subjects. Circulation 88: 107-115, 1993.
 13. 汪叔游，脈波圖及其各同步曲線上在時域上與傳統脈學之相互印證，中醫藥雜誌4：177-190，1993。
 14. 田莒昌，系統性紅斑狼瘡陰虛證患者脈波圖之研究，中醫藥雜誌12：145-154，2001。
 15. 呂明進，外感六淫脈診圖形之研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1982。 
16. 賈明德，糖尿病之特異脈診，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1984。
 17. 張繼憲，尿毒症在血液透析前後波圖形之研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1984。
 18. 黃惠新，中醫脾胃病之脈診圖形研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1986。
 19. 柯存財，特發性腎病症候群脈診圖形之研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1986。
 20. 陳逸光，以微電腦分析中醫脈波圖形之軟體設計並以肝炎為例，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1987。
 21. 張白欣，懷孕初期、中期之脈波圖研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1988。
 22. 蔡順輝，慢性活動性與持續性B型肝炎之脈波圖研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1988。
 23. 楊文達，慢性氣道阻塞病脈學圖形之初步探討，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1988。
 24. 黃素華，以脈波一次導函數分析中對高血壓病的診斷，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1988。
 25. 陳立德，腦猝中之中醫脈證學研究，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1989。
 26. （漢）張仲景，桂林古本傷寒雜病論，平脈法第一，中醫整合研究小組發行，pp. 10，1986。
 27. 田莒昌，陰虛證脈波圖之研究 − 以系統性紅斑狼瘡患者為例，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，1999。
 28. 呂世明，外感在寸部脈波表現之探討，中國醫藥學院中國醫學研究所碩士論文，2002。
 29. 鄭進、王景明、王志紅，45例正常青年人脈圖的初步研究，雲南中醫院學報，17：25-27，1994。
 30. 費兆馥、張志楓，中醫脈診的圖象化和定量化，自然雜誌17：269-274，1995。
 31. 謝夢洲、李紹芝、李冰星，常人脈象和脈圖參數的觀測，湖南中醫藥導報6：9-11，2000。
 32. 周宜軒、戴小華，弦脈與左心室功能關係的實驗研究，中國醫藥學報9：56-57，1994。
 33. 費兆馥，現代中醫脈診學，人民衛生出版社，北京，pp. 163，2003。
 34. 黃進明，中醫脈診圖譜診斷，知音出版社，台北，pp. 70-71，2001。
 35. 曾淵如，高血壓及其療法，台大內科學講義，張天鈞主編，第3版，橘井文化事業出版社，台北，pp. 107-109，2003。
 36. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. 4th ed. Little, Brown and Company, Boston, pp. 120, 1992.
 37. 費兆馥、達慶維、沈雄偉，三頭脈象換能器測繪圖的意義，中西醫結合研究學術論文匯編‧四診研究專輯，北京：中國中西醫結合研究會出版，pp. 22-24，1983。
 38. 岡小天，生物流變學，人民衛生出版社，第2版，北京，pp. 43-45，1984。
 39. 尤大梁，中醫脈診寸關尺分屬臟器理論初探，現代中西醫結合雜誌12：2147-2168，2003。
 40. 楊昌煜，寸關尺脈與橈動脈下段的解剖關係，貴陽中醫學院學報16：62-63，1994。
  
引自：<A href="http://www.nricm.edu.tw/web66/_file/1394/upload/21614/17-3/d85.pdf">http://www.nricm.edu.tw/web66/_file/1394/upload/21614/17-3/d85.pdf</A>

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