【金匱要略淺注卷七嘔吐噦下利病脈証治第十七】

我本善良 發表於 2012-8-19 17:41:57

【金匱要略淺注 卷七 嘔吐噦下利病脈証治第十七】
 
 夫（嘔吐。或谷或水或痰涎或冷沫。各不相同。今）嘔家（因內）有癰膿。
 
（與諸嘔自當另看。切）不可治嘔。
 
（俟其癰已）膿盡（則嘔）自愈。
 
此以癰膿之嘔撒開。以起下文諸嘔也。
 
（嘔家必有停痰宿水。若）先嘔卻渴者。
 
（痰水已去。而胃陽將復。）此為欲解。
 
先渴卻嘔者。
 
（因熱而飲水過多。熱雖去而飲仍留。此）為水停心下。
 
此屬飲家。
 
（新水之致嘔者其一。又）嘔家（水從嘔去。）本（當作）渴。
 
今（反）不渴者。
 
心下（著）有支飲（愈動而愈出）故也。
 
此屬支飲。
 
（宿水之致嘔者又其一。）此以嘔後作渴為欲解。
 
先渴後嘔為停飲。
 
嘔而不渴為支飲也。
 
問曰：病患脈數。數為熱。
 
（熱則）當消穀引飲。而反吐者。
 
何也？
 
師曰：（數不盡為熱也。而虛者亦見數脈。）以（過）發其汗。
 
令陽微膈氣虛。
 
（其）脈乃數。
 
（此）數（不為胃熱。而）為客熱。
 
（揆其所以）不能消穀。
 
（皆）胃中虛冷故也。
 
（又）脈弦者。
 
（肝邪之象也。土虛而木乘之。）虛（則受克）也。
 
（今）胃氣（匱乏）無餘。
 
朝食暮吐。
 
變為胃反。
 
（推其致病之由。）寒（本）在於上。
 
（而）醫反下之。
 
（土氣大傷。）令脈反弦。
 
故名曰虛。
 
此言誤汗而脈數。
 
誤下而脈弦。
 
當於二脈中認出虛寒為胃反之本也。
 
（上言數為客熱。今則推言及脈微而數乎。蓋）寸口脈微而數。
 
微則（衛虛而）無氣。
 
無氣則榮（氣隨衛氣而俱）虛榮。
 
（氣隨之）虛則血（日見）不足。
 
血不足（雖見陰火之數脈。而上焦之宗氣大虛。）則胸中（必）冷。
 
此承上節數為客熱。而推言脈微而數者為無氣。
 
而非有熱也。 
 
尤在涇云：合上二條言之。
 
客熱固非真熱。
 
不可以寒治之。
 
胸中冷亦非真冷。
 
不可以熱治之，是皆當以溫養真氣為主。
 
真氣。
 
沖和純粹之氣。
 
此氣浮則生熱。
 
沉則生冷。
 
溫之則浮熱自收。
 
養之則虛冷自化。
 
若熱以寒治。
 
寒以熱治，則真氣愈虛。
 
寒熱內賊。
 
而其病愈甚矣。
 
（上言胃氣無餘。變為胃反。今且由胃而推言及脾乎。蓋胃者陽也。脾者陰也。） 
 
趺陽脈浮而澀。
 
浮則為（胃之陽）虛。
 
澀則（為陰虛而）傷（在）脾。
 
脾傷則（胃中所納之谷。而）不（能消）磨。
 
（化為糟粕而出）朝食暮吐。
 
暮食朝吐。
 
宿穀不化。
 
（不下行而上出。）名曰胃反。
 
（若）脈和緩。
 
其土氣尚未敗也。
 
倘若邪甚而緊（液竭）而澀。
 
其病難治。 
 
此承上節胃氣無餘。
 
變為胃反。
 
而推言其病之並在於脾也。
 
病患欲吐者。
 
（病勢在上。）不可（強）下之。噦（雖在上。）而腹滿。
 
（卻不在上，是病在下而氣溢於上也。當）視其（二陰之在）前（在）後。
 
知何部不利。
 
（以藥）利之（而）愈。
 
此二節。
 
言病勢之欲上欲下。
 
宜順其勢而利導之也。
 
噦病應歸橘皮竹茹湯節中。
 
此特舉之。
 
與上節為一上一下之對子。
 
非錯簡也。 
 
（胸為陽位。嘔為陰邪。使胸中陽氣足以御邪，則不嘔。即嘔而胸亦不滿。若）嘔而胸滿者。
 
（是陽不治。而陰乘之也。以）吳茱萸湯主之。
 
此言濁陰居陽位。嘔而胸滿也。 
 
吳茱萸湯方
 吳茱萸（一升）人參（三兩）生薑（六兩）大棗（十二枚） 
 上四味，以水五升，煮取三升。
 
溫服七合，日三服。
 
（有聲無物。謂之）乾嘔（無物則所）吐（者盡是）涎沫。
 
（更兼）頭痛者。
 
（是寒氣從經上攻於頭也。以）吳茱萸湯主之。
 
（溫補以驅濁陰。又以折逆沖之勢也。）
 
此承上節而補出吐涎沫頭痛。
 
以明此証用此湯之的對也。
 
李氏云：太陰少陰從足至胸。
 
俱不上頭。
 
二經並無頭痛証。
 
厥陰經上出額。
 
與督脈會於巔。
 
故嘔吐涎沫者。
 
裡寒也。
 
頭痛。
 
寒氣從經脈上攻也。
 
不用桂附用吳茱萸者，以其入厥陰經故耳。
 
餘皆溫補散寒之藥。
 
（陽不下交而上逆，則）嘔（陰不上交）而（獨走，則）腸鳴。
 
（其升降失常。無非由於）心下痞（所致）者。
 
（以）半夏瀉心湯主之。 
 
此為嘔証中有痞而腸鳴者。
 
出其方也。
 
此雖三焦俱病。
 
而中氣為上下之樞。
 
但治其中。
 
而上嘔下鳴之証俱愈也。
 
半夏瀉心湯方
 半夏（半升洗）黃芩乾薑人參甘草（各三兩炙）黃連（一兩）大棗（十二枚） 
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升。
 
溫服一升，日三服。 
 
（乾嘔。胃氣逆也。若下利清穀。乃腸中寒也。今）乾嘔而（下）利（濁粘）者。
 
（是腸中熱也。可知嘔為熱逆之嘔。利為挾熱之利。以）黃芩加半夏生薑湯主之。 
 
此言熱邪入裡作利。
 
而復上行而為嘔也。
 
與傷寒論大同小異。
 
黃芩加半夏生薑湯方 
黃芩生薑（各三兩）甘草（二兩）芍藥（一兩）半夏（半升）大棗（十二枚）
 上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升。日再。
 
夜一服。 
 
（有聲有物為嘔。有物無聲為吐。）諸嘔吐（有寒有熱。食入即吐。熱也。朝食暮吐。寒也。而此則非寒非熱。但覺痰凝於中。食）穀不得下（咽）者。
 
（以）小半夏湯主之。
 
（祛停飲。散氣結。降逆安胃。自效。）
 
此為嘔吐而穀不得下者。
 
而出其總治之方也。 
 
小半夏湯方
 （見痰飲）
 
嘔吐。
 
而（飲）病在（於）膈上。
 
（飲亦隨嘔吐而去。故嘔吐之）後思水者（知其病已）解。
 
急（以水少少）與之。
 
（以滋其燥。若未曾嘔吐。而先）思水者。
 
（為宿有支飲。阻其正津而作渴。渴而多飲，則舊飲未去。新飲復生。法宜崇土以逐水。以）豬苓散主之。
 
此遙承第二節之意而重申之。
 
並出其方治也。
 
豬苓散方
 豬苓茯苓白朮（各等分）
 上三味，杵為散。
 
飲服方寸匕，日三服。
 
（嘔而心煩心中懊。內熱之嘔也。今）嘔而脈弱。
 
（正氣虛也。）小便復利。
 
（中寒盛也。）身有微熱。
 
見厥者。
 
（正虛邪盛。而阻格其升降之機也。此為表裡陰陽之氣。不相順接。故為）難治。
 
（以）四逆湯主之。 
 
此為虛寒而嘔者。
 
出其方治也。
 
陰邪逆則為嘔。
 
陽虛而不能攝陰，則小便利。
 
真陰傷而真陽越，則身有微熱。
 
虛陽又不能布護周身。
 
而見厥脈弱者。
 
此表裡陰陽氣血俱虛之危候也。
 
此症虛實並見。
 
治之當求其本矣。
 
四逆湯方
 附子（一枚生用）乾薑（一兩半）甘草（二兩炙）
 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。
 
強人可大附子一枚。
 
乾薑三兩。
 
（四逆湯。為少陰之專劑。所以救陰樞之折也。然少陰為陰樞。少陽為陽樞。病主嘔。今）嘔而（不厥。）發熱（不微）者。
 
（是少陽相火之病也。以）小柴胡湯主之。 
 
此與上節。
 
為一陰一陽之對子。
 
少陰厥而熱微。
 
宜回其始絕之陽。
 
少陽不厥而發熱。
 
宜清其游行之火。
 
小柴胡湯方
 柴胡（半斤）半夏（半升）黃芩人參甘草生薑（各三兩）大棗（十二枚）
 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎。
 
取三升。溫服一升，日三服。 
 
（胃主納穀。其脈本下行。今反挾衝脈之氣而上逆，名曰胃反。）胃反嘔吐者。
 
（以）大半夏湯主之。此為胃反証出其正方也。
 
千金治胃反不受食。
 
食入而吐。
 
外台治嘔。
 
心下痞硬者。
 
 可知此方泛應曲當之妙也。
 
俗醫但言半夏治痰，則失之遠矣。
 
大半夏湯方
 半夏（二升）人參（三兩）白蜜（一升） 
 上三味，以水一斗二升。
 
和蜜揚之二百四十遍。
 
煮藥取二升半。
 
溫服一升。
 
餘分再服。
 
（又有陽明有熱。大便不通。得食則兩熱相沖。）食已即吐者。
 
（以）大黃甘草湯主之。
 
此為食入即吐者出其方治也。
 
東垣謂幽門不通。
 
上沖吸門者。
 
本諸此也。
 
外台治吐水。
 
可知大黃亦能開脾氣之閉。
 
而使散精於肺。
 
通調水道。
 
下輸膀胱矣。
 
大黃甘草湯方
 大黃（二兩）甘草（一兩） 
 上二味，以水三升，煮取一升，分溫再服。 
 
（胃反病為胃虛挾衝脈而上逆者。取大半夏湯之降逆。更取其柔和以養胃也。今有挾水飲而病）胃反。
 
（若吐已而渴，則水飲從吐而俱出矣。若）吐（未已）而渴。欲飲水者。
 
（是舊水不因其得吐而盡。而新水反因其渴飲而增。愈吐愈渴。愈飲愈吐。非從脾而求輸轉之法。其吐與渴。將何以寧。以）茯苓澤瀉湯主之。
 
此為胃反之因於水飲者而出其方治也。
 
此方治水飲。
 
人盡知之。
 
而治胃反，則人未必知也。
 
治渴。
 
更未必知也。
 
然參之本論豬苓散。
 
傷寒論五苓散豬苓湯。
 
可以恍然悟矣。
 
且外台用此湯治消渴脈絕胃反者，有小麥一升。
 
更得其秘。
 
李氏云：五苓散治外有微熱。
 
故用桂枝。
 
此証無表熱。
 
而亦用之者，以桂枝非一於攻表之藥也。
 
乃徹上徹下。
 
可外可內。
 
為通行津液。
 
和陽治水之劑也。
 
茯苓澤瀉湯方
 茯苓（半斤）澤瀉（四兩）甘草桂枝（各二兩）白朮（三兩）生薑（四兩）
 上六味，以水一斗，煮取三升。
 
內澤瀉再煮。
 
取二升半。
 
溫服八合，日三服。
 
（前言先吐卻渴為欲解者，以其水與熱隨吐而俱去。今）吐後渴欲得水。
 
（且以水不足以止其燥。）而貪飲（不休）者。
 
（是水去而熱存也。以）文蛤湯主之。
 
（方中有麻杏生薑等。除熱導水外。）兼主微風脈緊頭痛。
 
此為吐後熱渴而出其方治也。 
 
文蛤湯方
 麻黃（三兩）杏仁（五十枚）大棗（十二枚）甘草石膏文蛤（各五兩） 
 
生薑（三兩） 
 上七味，以水六升，煮取二升。
 
溫服一升。
 
汗出即愈。
 
乾嘔吐逆。
 
（胃中氣逆也。）吐涎沫。
 
（上焦有寒。其口多涎也。以）半夏乾薑散主之。
 
此為胃寒乾嘔者而出其方也。
 
徐忠可云：此比前乾嘔吐涎沫頭痛條。
 
但少頭痛。
 
而增吐逆二字。
 
彼用茱萸湯。
 
此用半夏乾薑散。
 
何也？
 
蓋上焦有寒。
 
其口多涎。
 
一也。
 
然前有頭痛，是濁陰上逆。
 
格邪在頭為疼。
 
與濁陰上逆。
 
格邪在胸而滿相同。
 
故俱用人參薑棗助陽。
 
而以茱萸之苦溫。 
 
下其濁陰。
 
此則吐逆。
 
明是胃家寒重。
 
以致吐逆不已。
 
故不用參。
 
專以乾薑理中。
 
半夏降逆。
 
謂與前濁陰上逆者。
 
寒邪雖同。
 
有高下之別。
 
特未至格邪在頭在胸，則虛亦未甚也。 
 
半夏乾薑散方 
半夏乾薑（各等分）
 上二味，杵為散。
 
取方寸匕。
 
漿水一升半。
 
煮取七合。
 
頓服之。
 
病患（寒邪摶飲。結於）胸中（阻其呼吸往來出入升降之機。其証）似喘不喘。
 
似嘔不嘔。
 
似噦不噦。
 
（寒飲與氣。相摶互擊。逼處心臟。欲卻不能。欲受不可。以致）徹心中憒憒無（可）奈（何之狀。而不能明言）者。
 
（以）生薑半夏湯主之。
 
此為寒邪摶飲。
 
似喘似嘔似噦而實非者。
 
出其方治也。 
 
徐忠可云：喘嘔噦。
 
俱上出之象。
 
今有其象。
 
而非其實，是膈上受邪。
 
未攻肺。
 
亦不由胃。
 
故曰胸中。
 
又曰、徹心中憒憒無奈。
 
徹者。
 
通也。
 
謂胸中之邪既重。
 
因而下及於心。
 
使其不安。
 
其憒憒無可奈何也？
 
生薑宣散之力。
 
入口即行。
 
故其治最高。
 
而能清膈上之邪。
 
合半夏並能降其濁涎。
 
故主之。
 
與茱萸之降濁陰。
 
乾薑之理中寒不同。
 
蓋彼乃虛寒上逆。
 
此惟客邪摶飲於至高之分耳。
 
然此即小半夏湯。
 
彼加生薑煎。
 
此用汁而多。
 
藥性生用則上行。
 
惟其邪高。
 
故用汁而略煎。
 
因即變其湯名。
 
示以生薑為君也。
 
生薑半夏湯方
 半夏（半升）生薑（汁一升）
 上二味，以水三升，煮半夏取二升。
 
內生薑汁。
 
煮取一升半。
 
小冷。
 
分四服，日三夜一。
 
嘔止停後服。 
 
（彼夫初病。形氣俱實。氣逆胸膈間。以致）乾嘔（與）噦。
 
若手足厥者。
 
（氣逆胸膈。不復行於四肢也。以）橘皮湯主之。 
 
此為噦之不虛者而出其方治也。
 
古噦証即今之所謂呃也。
 
要知此証之厥。
 
非無陽。
 
以胃不和。
 
而氣不至於四肢也。
 
橘皮湯方 
橘皮（四兩）生薑（半斤） 
 上二味，以水七升，煮取三升。
 
溫服一升。
 
下咽即愈。
 
（更有胃虛而熱乘之。而作）噦逆者。
 
（以）橘皮竹茹湯主之。
 
此為噦逆之挾虛者。
 
出其方治也。
 
徐忠可云：此不兼嘔言，是專胃虛而沖逆為噦矣。
 
然非真元衰敗之比。
 
故以參甘培胃中元氣。
 
而以橘皮竹茹。
 
一寒一溫。
 
下其上逆之氣。
 
亦由上焦陽氣不足以御之。
 
乃呃逆不止。
 
故以薑棗宣其上焦。
 
使胸中之陽。
 
漸暢而下達。
 
謂上焦固受氣於中焦。
 
而中焦亦稟受於上焦。
 
上焦既宣，則中氣自調也。
 
橘皮竹茹湯方
 橘皮（二斤）竹茹（二升）大棗（三十枚）生薑（半斤）甘草（五兩） 
人參（三兩） 
 上六味，以水一斗，煮取三升。溫服一升，日三服。 
 
（總而言之。病証不同。而挈要之道。在氣則曰陰陽。在身則曰臟腑。）夫六腑（之）氣（陽也。陽氣虛）絕（不溫）於外者。
 
手足（無陽以運之，則時覺畏）寒。
 
（胸中無陽以御下焦之陰，則嘔吐噦之類。皆為陰逆）上氣。
 
（且）腳（下無陽氣之運而生寒。寒主收引而為）縮。五臟（之）氣（陰也。陰氣虛）絕（不守）於內者。
 
（則下）利不禁。
 
下（利之）甚者。
 
（陰脫不隨陽氣以營運，則）手足不仁。
 
此提出臟腑以陽絕陰絕。為危篤証指出兩大生路。
 
總結上文嘔吐噦等証。
 
並起下文利証。
 
此於上下交界處著神。
 
沈自南云：六腑為陽。
 
氣行於外。
 
蓋胃為眾腑之原。
 
而原氣衰。
 
陽不充於四肢，則眾腑之陽亦弱。
 
故手足寒。
 
上氣腳縮。
 
即陽虛而現諸寒收引之象也。
 
諸臟屬陰。
 
藏而不瀉。
 
然五臟之中。
 
腎為眾陰之主。
 
真陽所寄之地。
 
但真陽衰微，則五臟氣皆不足。
 
胃關不闔。
 
瀉而不藏，則利不禁。
 
而下甚。
 
甚者。
 
陽氣脫。
 
而陰血痺著不行。
 
故手足不仁。
 
此仲景本意。
 
欲人治病以胃腎為要也。
 
（下利証有重輕。當以脈別之。假如）下利脈沉（者主裡。）弦者。
 
（主急。見是脈者，則知其裡急）下重。脈大者。
 
（為邪盛。又為病進。見是脈者。）為未止。
 
（微弱者。正衰而邪亦衰也。數者。陽之象也。）脈微弱（中而見）數者。
 
（則）為（陽氣將復。故知其利）欲自止。雖（下利以發熱為逆証。而既得微弱中見數之脈。邪去正復。）發熱（必自已而）不死。 
 
此以脈而別下利之輕重也。
 
內經以腸身熱則死。寒則生。
 
此言雖發熱不死者，以微弱數之脈。知其邪去而正將自復。
 
熱必不久而自退。正與內經之說相表裡也。 
 
下利手足厥冷（陽陷下。不能行於手足也。）無脈者，（陽陷下。不能充於經脈也。）灸之。
 
（起陷下之陽。手足應溫。而竟）不溫。
 
（然手足雖不溫。而猶望其脈還為吉兆。）若脈（亦）不還。反（加）微喘者。（是下焦之生氣。不能歸元。而反上脫也。必）死。
 
（所以然者。脈之元始於少陰。生於趺陽。少陰趺陽。為脈生始之根。少陰脈不至，則趺陽脈不出。
 
故少陰在下。趺陽在上。故必）少陰（上合而）負（於）趺陽者。（戊癸相合。脈氣有根。其証）為順也。（其名負。奈何？如負戴之負也。）此言下利陽陷之死証。
 
而並及於脈之本原也。下利（大熱而渴，則偏於陽。無熱不渴，則偏於陰。皆未能即愈。若）有微熱而渴。（則知其陰陽和也。）脈弱者。（則知其邪氣去也。見此脈証。）今自愈。下利脈數。（為熱利也。若身無大熱。止）有微熱汗出。
 
（其熱亦隨汗而衰矣。）今自愈。設脈緊（者。為表邪未衰。故）為未解。下利（以見陽為吉。若）脈數而渴者。（是陽能勝陰。）今自愈。（表和熱退。而脈數與渴。）設不瘥。必圊膿血。以（裡）有熱（反動其血）故也。
 
（下利。脾病也。弦。肝脈。脾病忌見肝脈。若）下利脈反弦。（似非美証。但弦中浮而不沉。兼見外証）發熱身汗者（其弦不作陰脈看。與脈數有微熱汗出一例。當自）愈。下利（而失）氣（不已）者。（是氣滯而亂。又在寒熱之外。但）當利其小便。
 
（小便利，則氣化而不亂矣。）下利（屬寒者。脈應沉遲。今）寸脈反浮數。（其陽強可知）尺中自澀者。（其陰弱可知。以強陽而加弱陰。）必圊膿血。 
 
前章既言下利脈微弱數。為欲自止。雖發熱不死。此六節即承前意而言脈証或有參差。其內邪喜於外出，則一理也。但變熱者。必見血耳。 
 
下利清穀。（為裡虛氣寒也。宜溫其中。）不可攻其表。
 
（若服表藥。令其）汗出（則陽虛者氣不化。）必脹滿。此言裡氣虛寒。不可誤汗以變脹也。下利脈沉而遲。（其為陰盛陽虛無疑矣。陽虛則氣浮於上。故）其人面少赤。（雖）身有微熱。（尚見陽氣有根。其奈陽不敵陰。為）下利清穀（而不能遽止。）者。
 
（是陽熱在上。陰寒在下。兩不相接。惟以大藥救之。令陰陽和。上下通。）必鬱冒汗出而解。（然雖解而）病患必微厥。所以然者。其面戴陽。（陽在上而不行於下。）下（焦陽）虛故也。 
此言三陽之陽熱在上。而在下陰寒之利。可以冀其得解。師於最危急之証。審其一線可回者。亦不以不治而棄之。其濟人無已之心。可謂至矣。
 
下利後。（中土虛也。中土虛，則不能從中焦而注於手太陰。故）脈絕。（土貫四旁。而主四肢。土虛則）手足厥冷。（脈以平旦為紀。
 
一日一夜。終而復始。共五十度而大周於身。）時（為循環一周。而）脈（得）還手足溫者。（中土之氣將復。復能從中焦而注於太陰。故）生。
 
脈不還者。（中土已敗。生氣已絕。故）死。 
 
此言生死之機。全憑於脈。而脈之根。
 
又藉於中土也。其脈生於中焦。從中焦而注於手太陰。終於足厥陰。行陽二十五度。行陰二十五度。
 
水下百刻一周。循環至五十度。而復會於手太陰。故還與不還。必視乎時也。 
 
通脈四逆湯。白通湯。或加膽尿。皆神劑也。 
 
前皆言下利。此復言利後。須當分別。 
 
下利後。腹脹滿。（裡有寒也。）身體疼痛者。（表有寒也。一時並發。當以裡為急。）先溫其裡。乃攻其表。（所以然者。恐裡氣不充，則外攻無力。陽氣外泄，則裡寒轉增也。）溫裡宜四逆湯。攻表宜桂枝湯。此為寒而下利。表裡兼病之治法也。
 
四逆湯方
 （見上） 
 
桂枝湯方
 桂枝芍藥生薑（各三兩）甘草（二兩）大棗（十二枚） 
 上五味。咀。以水七升。微火煮取三升，去滓適寒溫。
 
服一升。服已須臾。啜熱稀粥一升。以助藥力。溫覆令一時許。
 
遍身。微似有汗者益佳。不可令如水淋漓。病必不除。若一服汗出。病瘥。停後服。 
 
（然亦有實邪之利。所謂承氣証者。何以別之。）下利三部脈皆平。
 
（不應胸中有病。然）按之心下堅者。
 
（此有形之實証也。其初未動氣血。不形於脈。而杜漸即在此時。法當）急下之。宜大承氣湯。 
 
下利脈遲（者。寒也。）而（遲與）滑（俱見）者。
 
（不為寒，而為）實也。（中實有物。能阻其脈行之期也。實不去，則）利未欲止。急下之。宜大承氣湯。 
 
下利脈（本不滑。而）反滑者。（為有宿食。）當有所去。下乃愈。宜大承氣湯。
 
下利已瘥。至其年月日時復發者。（陳積在脾。脾主信而不愆期。）以（前此之積）病（去而）不盡故也。當下之。宜大承氣湯。 
 
此言下利有實邪者。不問虛實久暫。皆當去之。不得遷延養患也。 
 
大承氣湯
 （見痙病） 
 
（然大承氣外。又有小承氣之証。不可不知。）下利譫語者。（火與陽明之燥氣相合。中）有燥屎也。（燥屎堅結如羊屎。若得水氣之浸灌不驟者。
 
可以入其中。而潤之使下。若蕩滌過急。如以水投石。水去而石自若也。故不用大承氣。而以）小承氣湯主之。此言為下利譫語。下不宜急者。出其方治也。 
 
小承氣湯方
 大黃（四兩）枳實（三枚）濃朴（二兩炙） 
 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。得利則止。
 
下利便膿血者。（由寒鬱轉為濕熱。因而動血也。以）桃花湯主之。
 
此為利傷中氣。及於血分。即內經陰絡傷則便血之旨也。桃花湯薑米以安中益氣。赤石脂入血分而利濕熱。後人以過澀疑之，是未讀本草經之過也。 
 
桃花湯方
 赤石脂（一斤一半全用一半研末）乾薑（二兩）粳米（一升）
 上三味，以水七升，煮米熱，去滓，溫七合。納赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈。餘勿服。
 
熱利下重者。（熱邪下入於大腸。火性急速。邪熱甚，則氣滯壅閉。其惡濁之物。急欲出而未得遽出故也。以）白頭翁湯主之。此為熱利之後重。出其方治也。辨証全在後重。而裡急亦在其中。 
 
白頭翁湯方
 白頭翁（二兩）黃連黃柏秦皮（各三兩） 
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。不愈更服。 
 
（前既言下利後之厥冷矣。今更請言下利後之煩乎。）下利後（水液下竭。必熱上盛。不得相濟。乃）更（端復起而作）煩。（然）按之心下濡者。（非上焦君火亢盛之煩。乃下焦水陰不得上濟之煩。此）為虛煩也。（以）梔子豉湯主之。
 
此為利後更煩者。出其方治也。下利後二條。一以厥冷。一以虛煩。遙遙作對子。漢文之奧妙處。不可不細繹之。 
 
梔子豉湯方
 梔子（十四枚擘）香豉（四合綿裹） 
 上二味，以水四升，先煮梔子得二升半。內豉煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服。得吐則愈。（末八字。宜從張氏刪之。） 
 
（屎水雜出。而色不大黃，名為）下利清穀。裡寒（而格其）外熱。（陽氣外散而）汗出（陽氣虛微）而厥。（以）通脈四逆湯主之。此為下利陰內盛而陽外亡者。
 
出其方治也。裡不通於外。而陰寒內拒。外不通於裡。而孤陽外越。非急用大溫之劑。必不能通陰陽之氣於頃刻。上言裡熱下利而為下重。此言裡寒下利而為清穀。隔一節。以寒熱作對子。
 
通脈四逆湯方
 附子（一枚生用）乾薑（二兩強人可四兩）甘草（二兩炙） 
 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。 
 
下利肺痛。紫參湯主之。 
 
趙氏曰、大腸與肺合。大抵腸中積聚，則肺氣不行。肺有所積。大腸亦不固。二害互為病。大腸病而氣塞於肺者痛。肺有積者亦痛。痛必通用。
 
紫參通九竅。利大小腸。氣通則痛愈。積去則利自止。喻氏曰、後人有疑此非仲景之方者。夫詎知腸胃有病。其所關全在肺氣耶。程氏疑是腹痛。本草云：紫參治心腹積聚。寒熱邪氣。 
 
余憶二十歲時。村中橋亭。新到一方士。蓬頭跣足。臘月冷食露臥。自言懸壺遍天下。每診一人。只取銅錢八文。到十人外。一文不取。
 
人疑不敢服其藥。間有服之者。奇效。掀髯談今古事。聲出金石。觀者繞於亭畔。時余在眾人中。渠與余拱而立曰。我別老友二十年矣。
 
我樂而汝苦奈何？隨口贈韻語百餘言。皆不可解。良久又曰：士有書。農醫無書。重在口傳。漢人去古未遠。得所傳而筆之。歸其名於古。
 
即於本經中指出筆誤十條。紫參其一也。南山有桔梗根。似人參而松。花開白而帶紫。又名紫參等語。
 
余歸而考之。與書不合。次早往問之。而其人去無蹤跡矣。始知走江湖人。好作不可解語以欺人。大概如此。渠妄言之。而予不能妄聽之也。
 
今因注是方。而憶及紫參即桔梗之說。頗亦近似。姑附之以廣聞見。 
紫參湯方
 紫參（半斤）甘草（三兩） 
 上二味，以水五升，先煮紫參取二升。內甘草煮取一升半，分溫三服。 
 
氣利。訶黎勒散主之。 
 
沈自南云：此下利氣之方也。前云當利小便。此以訶黎勒味澀性溫。反固肺與大腸之氣。何也？蓋欲大腸之氣。不從後泄，則肺旺木平。氣走膀胱。
 
使小便自利。正為此通則彼塞。不用淡滲藥。而小便自利之妙法也。 
 
訶黎勒散方
 訶黎勒（十枚煨） 
 上一味。為散。粥飲和。頓服。 
 
附方
 千金翼小承氣湯
 治大便不通。噦數譫語。（方見上） 
 
外台黃芩湯
 治乾嘔下利。
 
尤在涇云：此與前黃芩加半夏生薑湯治同。
 
而無芍藥甘草生薑。有人參桂枝乾薑，則溫裡益氣之意居多。
 
凡中寒氣少者。可於此取法焉。其小承氣湯。即前下利譫語有燥屎之法。雖不贅可也。 
 
黃芩人參乾薑（各三兩）桂枝（一兩）大棗（十二枚）半夏（半斤） 
 上六味，以水七升，煮取三升。溫分三服。 
 
次男（元犀）按、金匱此篇。論証透發無遺。惟方書所謂隔食証。指胃脘乾枯。湯水可下。穀氣不入者。金匱嘔吐噦証中。尚未論及。雖傷寒論厥陰篇有乾薑黃芩黃連人參湯方。
 
治食入即吐。本論有大黃甘草湯方。治食已即吐。略陳其概。而其詳則不得而聞也。先君宗其大旨。於時方妙用醫學實在易二書中。
 
引各家之說而發明之。學人當參考。而知其一本萬殊。萬殊一本之妙。其下利一証。本論已詳。參之傷寒論厥陰篇，則更備矣。
 
惟方書有裡急後重膿血赤白痢証。專指濕熱而言。時醫用芍藥湯。調氣則便膿自愈。行血則後重自除等句。頗有取義。即內經腸之証也。
 
但下利証以厥少熱多為順。腸証以身熱則死寒則生立訓。冰炭相反。先君於時方妙用而續論之。更於實在易書中。參以時賢伏邪之說。
 
張隱奇恆之論以補之。且於發熱危証云非肌表有邪。即經絡不和。取用活人人參敗毒散。加食米煎服。得汗則痢自松。又口授眾門人云。痢証初起發熱。
 
宜按六經而治之。如頭痛項強。惡寒惡風。為太陽証。自汗宜桂枝湯。無汗宜麻黃湯。如身熱鼻乾不眠。為陽明証。宜葛根湯。如目眩口苦咽乾。
 
喜嘔脅痛。寒熱往來。為少陽証。宜小柴胡湯。如見三陰之症。亦按三陰之法而治之。此發前人所未發也。其餘詳於本論。一字一珠。學人潛心而體認之，則頭頭是道矣。
 
又按、隔食証。後人以為火阻於上。其說本於論中黃芩加半夏生薑一湯。及傷寒乾薑黃連黃芩人參湯。其甘蔗汁蘆根汁。
 
及左歸飲去茯苓加當歸人參地黃之類。變苦為甘。變燥為潤。取其滋養胃陰。俾胃陰上濟，則賁門寬展而飲食納。
 
胃陰下濟，則幽門闌門滋潤而二便通。此從本論大半夏湯中之人參白蜜二味得出也。其借用傷寒論代赭石旋復花湯，是又從大半夏湯之多用半夏。及半夏瀉心湯得出也。人鏡經專主內經三陽結謂之隔一語。
 
以三一承氣湯節次下之。令陳物去則新物納。亦即本論大黃甘草湯之表裡也。尚於古法不相刺謬。故先君於時方妙用實在易二書中。
 
亦姑存其說。但不如金匱之確切耳。至於腸。先君又於金匱外。補出伏邪奇恆。更無遺義。時賢張心在云：痢疾。
 
伏邪也。夏日受非時之小寒。或貪涼而多食瓜果。胃性惡寒。初不覺其病。久則鬱而為熱。從小腸以傳大腸。
 
大腸喜熱。又不覺其為病。至於秋後。或因燥氣。或感涼氣。或因飲食失節。引動伏邪。以致暴瀉。旋而裡急後重。
 
膿血赤白。小腹疼痛。甚則為噤口不食之危証。當知寒氣在胃。熱氣在腸。寒熱久伏而忽發之病。用芍藥湯蕩滌大腸之伏熱。令邪氣一行。正氣自能上顧脾胃。如若未效。
 
即用理中湯以治胃中之伏寒。加大黃以泄大腸之伏熱。一方而兩扼其要。但予聞之前輩云。痢疾慎用參朮。亦是有本之言。務在臨証以變通也。
 
張隱云：內經之論疾病者。不及二十餘篇。論奇恆之章有八。有因於奇恆之下利者。乃三陽並至。三陰莫當。積並則為驚。病起疾風。至如礪。
 
九竅皆塞。陽氣旁溢。乾嗌喉塞。並於陰，則上下無常。薄為腸。其脈緩小遲澀。血溫身熱死。熱見七日死。蓋因陽氣偏劇。陰氣受傷，是以脈小沉澀。
 
急宜大承氣湯。瀉陽養陰。緩則不救。醫者不知奇恆之因。見脈氣和緩。而用平易之劑。又何異於毒藥乎。（葉大觀病此。誤補而死。）

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【金匱要略淺注 卷七 嘔吐噦下利病脈証治第十七】

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