【金匱要略淺注卷四痰飲咳嗽病脈証治第十二】

我本善良 發表於 2012-8-19 17:38:09

【金匱要略淺注 卷四 痰飲咳嗽病脈証治第十二】
 問曰：夫飲有四。 何謂也？ 師曰：有痰飲。 有懸飲。 有溢飲。 有支飲。 此分別四飲之名目也。 今人於四飲外。 加留飲伏飲。 而不知四飲証之病因。 多起於水留而不行。 甚者伏而不出。 亦何必另立病名乎。 問曰：四飲何以為異？ 師曰：其人素盛。 今瘦。 （其精津化為痰飲。不復外充形體。而第覺）水走腸間。 （水順流，則無聲。有所滯礙，則）瀝瀝有聲。 謂之痰飲。（即稠痰稀飲而俱見也。） 飲後水流在脅下。（不上不下。懸結不散。） 咳唾引痛。謂之懸飲。（懸。即懸掛之義也。） 飲水流行。 歸於四肢。 當汗出而不汗出。 （流壅經表。）身體疼重。 謂之溢飲。 （溢。即流溢之義也。）咳逆倚息不得臥。 （肺氣壅而不行。）其形如腫。 謂之支飲。 （如水之有派。木之有枝。附近於臟。而不正中也。）此分別四飲之病証也。 （前言四飲。或膈間。或腸間。或脅下。或肢體。或胸中。皆不能盡飲之為病也。凡五臟有偏虛之處，則飲乘之。可以歷指其所在）水（飲）在心。 心下（悸動有力。狀如）堅築。 （火為水製。而氣不伸，則）短氣。 惡水不欲飲。 水（飲）在肺。 吐涎沫。 （吐過多，則渴）欲飲水。 水（飲）在脾。 （中氣傷，則）少氣（濕氣盛，則）身重。 水（飲）在肝。 （肝脈布脅肋，則）脅下支滿。 （嚏出於肺。而肝脈上注肺。故）嚏而（牽引作）痛。水（飲）在腎。 （水盛而凌心。起於臍下。跳動甚，則為）心下悸。 此承上四飲而推及五臟。而其義始備也。 言臟而不及腑。 以腑為陽。 在腑則行矣。 與水氣篇不同。 （然以五臟言之，則為在。以病因言之，則為留。）夫心下有留飲。 （背為胸之府。水留心下。溢於胸中。而偏著於背。）其人背寒。 冷如掌大。 （飲留之處。陽氣所不入也。）留飲者。 脅下痛引缺盆。 （以飲留於肝。而應於肺也。）咳嗽則輒已。 （以飲被氣擊。而欲移也。）胸中有留飲。 其人（飲盛者。氣不伸，則）短氣（飲結者。津液不輸）而（口）渴。 四肢歷節痛。 （以痰飲橫流於肢節也。然不與歷節黃汗同者，以其）脈沉者（責其）有留飲。 此言飲之留而不去之為病也。 魏念庭云：背為太陽。 在易為艮止之象。 一身皆動。 背獨常靜。 靜處陰邪常客之。 所以陰寒自外入。 多中於背。 陰寒自內生。 亦多踞於背也。 （飲留而不去。謂之留飲。伏而難攻。謂之伏飲）膈上（伏飲之）病。 （時見）痰滿喘咳（病根已伏其中。一值外邪暴中。其內飲與外邪相援。一時）吐（露迅）發，則（以外邪之為）寒熱背痛腰疼。 （激出內飲之痰滿喘咳大作。以致）目泣自出。 其人振振身（諸）劇。（因以斷之曰。）必有伏飲。 此言飲之伏而驟發也。 俗謂哮喘。 即是此証。 當表裡並治。 如小青龍湯。 及木防己湯去石膏加芒硝茯苓為主治。 余著有公餘醫錄。 （即時方歌括。及時方妙用。）及醫學實在易。 二書中論之頗詳。茲不再贅。 （飲病當求其所因。不必盡由於飲水。而即飲水可以例其餘也。謂）夫病患飲水多。 （水停胸膈。）必暴喘滿。 （此其易見而易知也。推而言之。）凡食少（則脾虛不能製水。）飲多。 （則水邪又因而增益。）水停心下。 甚者（助腎凌心。）則（為）悸。 微者（妨礙氣道。而）短氣。 （若）脈雙（手俱）弦者。 寒（氣周體）也。 皆（因）大下後（傷中氣而）善虛。 （若）脈偏（於一手。見）弦者。 飲（氣偏注）也。 （醫者求其病因。當於虛寒二字加意焉可。）（此言飲病之因。指其大略。以為一隅之舉也。） （上言脈弦。弦為陰象。陰則為寒。弦則為減。減則為虛。不易之理也。然有不可以弦概之者。自當分別。）肺飲（則脈）不弦。 但苦喘短氣。 支飲（上附於肺。即同肺飲。故）亦喘而不能臥。 加短氣。 其脈（亦）平（而不弦）也。 （余求其所以然之故。蓋以弦者。借木之象也。肺屬金而克木。故肺之自病不弦。肺之初病亦不弦。病勢之未甚則然也。二者自當別論。）此言飲脈之不弦者。 大抵飲之未甚也。 舉此二者。 跌出下節溫藥之正治。 此作撇筆看。 不然與後第十四條矛盾。 （請言其治法。）病痰飲者。 （偏寒偏熱。皆未中綮。）當以溫藥和之。 （此不煩之要語也。上節言病痰飲。猶未言痰飲之見出何証也。緣其）心下有痰飲。 （陰邪冒於陽位。陽虛不運，則）胸脅支滿。 （陰氣上乾，則）目眩。 （此痰飲病之的証也。上第言以溫藥和之。猶未言溫藥之當用何方也。溫能化氣。甘能健脾。燥能勝濕。淡能利水。以）苓桂朮甘湯主之。 （此痰飲病之的方也。）此為痰飲病而出其方也。 苓桂朮甘湯方 茯苓桂枝白朮（各三兩）甘草（二兩） 上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。 小便則利。 （和以溫藥。不獨治痰飲然也。即微飲亦然。微者不顯之謂也。飲而曰微。非氣非水。如陰霾四布。阻塞升降之路，則為短氣。謂）夫短氣（之由。皆由於）有微飲。 （法）當從小便（而）去之。 （蓋以膀胱為水腑。太陽之氣通於天。以）苓桂朮甘湯主之。 （令膀胱氣化，則天高日晶。陰霾自散。而升降之氣順矣。若） 腎氣丸（是從腑而求之臟。二方相為表裡。故）亦主之。 此為短氣有微飲。 而出利小便二方也。 喻氏謂微飲阻礙呼吸而短氣。 當辨之幾微。 若呼之氣短，是心肺之陽有礙。 宜苓桂朮甘湯通其陽。 陽氣通則膀胱之竅利矣。 若吸之氣短，是肝腎之陰有礙。 宜腎氣丸通其陰。 陰通則小便之關開矣。 兩方並重。 與金匱原文意未甚深透。 於此說不可不姑存之。 為中人以下說法。 苓桂朮甘湯方 （見上） 腎氣丸方 （見婦人雜病） 病者脈伏。 （可知其有留飲矣。）其人欲自利。 利（後，則所留之飲。從利而減。一時）反（見爽）快。 （然）雖利。 （而病根未除。）心下續（即）堅滿。 （是去者自去。續者自續。）此為留飲欲去（而不能盡去）故也。 （治者。宜乘其欲去之勢而導之。以）甘遂半夏湯主之。 此言留飲有欲去之勢。 因出其乘勢利導之方也。 甘遂半夏湯方 甘遂（大者三枚）半夏（十二枚以水一升煮取半升去渣。）芍藥（五枚）甘草（如指大一枚炙） 上四味，以水二升，煮取半升。 去渣。 以蜜半升。 和藥汁煎取八合。 頓服之。 脈浮（本中虛也。浮中）而（見）細滑。 （則為）傷飲。 （謂飲水過多所傷。乃客飲而非內飲也。弦為陰主寒。數為陽主熱。前寒疝篇言數弦者。當下其寒。正可觸類而旁通。今按其）脈（則）弦數。 （察其証）有寒飲。 （是脈與脈相左。脈與証又相左。相左者勢必相持。至）冬（之大寒）夏（之大熱。偏寒偏熱之藥。不能兩全。故為）難治。 脈沉而弦者。 （沉主裡而弦主飲。其為）懸飲內痛。 （無疑。）病懸飲者。 十棗湯主之。 此一節分三小節。 首節言傷於客飲。 以跌起內飲。 次節以數弦跌起沉弦。 蓋懸飲原為驟得之証。 若不用此猛劑。 而喘急腫脹諸証隨作。 恐滋蔓難圖也。 三因方以三味為末。 棗肉和丸，名十棗丸。 頗善變通。 十棗湯方 芫花（熬）甘遂大戟（各等分） 上三味，搗篩。 以水一升五合，先煮肥大棗十枚。 取八合，去滓，納藥末。 強人服一錢匕。 羸人服半錢匕。 平旦溫服之。 不下者。 明日更加半錢匕。 得快利後。 糜粥自養。 （上言飲水流行。歸於四肢。當汗出而不汗出。身體重痛。謂之溢飲。夫四肢。陽也。水在陰者宜利。在陽者宜汗。凡）病溢飲者。 當發其汗。 （然汗亦有寒熱之別。熱者以辛涼發其汗。）大青龍湯主之。 （寒者以辛溫發其汗。）小青龍湯亦主之。 此言溢飲之治法也。 小青龍湯不專發汗。 而利水之功居多。 二方平列。 用者當知所輕重焉。 大青龍湯方 麻黃（六兩）桂枝甘草（各二兩）生薑（三兩）杏仁（四十個）大棗（十二枚）石膏（如雞子大一枚） 上七味，以水九升，先煮麻黃減二升。 去上沫。 內諸藥。 煮取三升，去滓，溫服一升。 取微似汗。 汗多者。 溫粉撲之。 小青龍湯方 麻黃（去節）芍藥乾薑甘草（炙）細辛桂枝（各三兩）五味子半夏（各半升） 上八味，以水一斗，先煮麻黃減二升。 去上沫。內諸藥。 煮取三升，去滓，溫服一升。 （膈在上。比心下稍高。）膈間（有）支飲。 （迫近於肺。故）其人喘（膈間清虛。如天之空。飲氣乘之。故其人）滿。 （滿極，則連及）心下痞堅。 （胃之精華在面。陰邪奪其正氣。故不榮於）面（而）色黧黑。 其脈（因水而）沉（因寒而）緊。 得之數十日。 醫（或疑其在上而）吐（之。或疑其在下而）下之。（俱）不（能）愈。（宜開三焦水結。通上中下之氣。以）木防己湯主之。 （方用人參。以吐下後水邪因脾）虛（而結）者（服之）即愈。 （若胃中有）實者。 （雖愈而）三日復發。 復與（前方。而病）不愈者。 宜木防己湯去石膏（之寒。）加茯苓（以直輸水道。加）芒硝（以峻開堅結。作）湯主之。 此言支飲重証。 而兩出其方也。 男（元犀）按、膈間支飲喘滿者。 支飲充滿於膈間。 似有可吐之義。 然既曰支飲，則偏旁而不正中。 豈一吐所能盡乎。 云心下痞堅者。 似有可下之義。 然心下之旁。 為脾之部。 以病得數十日之久。 雖成堅滿。 而中氣已虛。 下之恐蹈虛虛之弊。 豈常法所可下乎。 故曰醫吐下之不愈也。 面色黧黑者，是黑而黯黃。 主脾虛胃腸實也。 胃腸實則不能敷布精華於上。 此面色黧黑之所由來也。 脈沉緊者。 沉為病在裡。 緊為寒為飲。 飲邪充滿。 內阻三焦之氣。 喘滿痞堅之証作矣。 主以木防己湯者，以防己紋如車輻。 運上焦之氣。 使氣行而水亦行。 石膏色白體重。 降天氣以下行。 天氣降則喘滿自平。 得桂枝為助。 化氣而蒸動水源。 使決瀆無壅塞之患。 妙在重用人參。 補五臟。 益中焦。 俾輸轉有權。 以成其攻堅破結之用。 故曰虛者即愈。 實者胃腸成聚。 實而有物。 故三日復發也。 復與不愈者。 宜前方去石膏之凝寒。 加茯苓以行其水氣。 芒硝以攻其結聚。 斯支飲順流而下出矣。 魏氏云：後方去石膏加芒硝者，以其既散復聚，則有堅定之物。 留作包囊。 故以堅投堅而不破者，以軟投堅而即破也。 加茯苓者。 亦引飲下行之用耳。 此解亦超。 木防己湯方 木防己桂枝（各三兩）人參（四兩）石膏（如雞子大二枚一本十二枚） 上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。 木防己去石膏加茯苓芒硝湯方 木防己桂枝（各三兩）茯苓（四兩）人參（四兩）芒硝（三合） 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，內芒硝。 再微煎，分溫再服。 微利則愈。 心下有支飲。 （雖不正中。而迫近於心，是飲邪上乘清陽之位。故）其人苦冒眩。 澤瀉湯主之。 澤瀉湯方 澤瀉（五兩）白朮（二兩） 上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。 支飲胸滿者。 濃朴大黃湯主之。 上節言心下支飲。 用補土鎮水法。 不使水氣凌心，則眩冒自平。 此節指支飲在胸。 進一層立論。 云胸滿者。 胸為陽位。 飲停於下。 下焦不通。 逆行漸高。 充滿於胸故也。 主以濃朴大黃湯者，是調其氣分。 開其下口。 使上焦之飲順流而下。 濃朴性溫味苦。 苦主降。 溫主散。 枳實形圓味香。 香主舒。 圓主轉。 二味皆氣分之藥。 能調上焦之氣。 使氣行而水亦行也。 繼以大黃之推蕩。 直通地道。 領支飲以下行。 有何胸滿之足患哉。 此方藥品與小承氣同。 其分兩主治不同。 學人宜潛心體認。 方知古人用藥之妙。 濃朴大黃湯方 濃朴（一尺）大黃（六兩）枳實（四枚） 上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。 支飲不得息。 （肺滿而氣閉也。閉者宜開。以）葶藶大棗瀉肺湯主之。 此為支飲氣閉者而出其方治也。 葶藶大棗瀉肺湯方 （見肺癰） （凡）嘔家（必傷津液。）本（應口）渴。渴者（病從嘔出。）為欲解。 今反不渴。 （是胃中之客邪可盡。而邊旁之水飲常存。飲氣能製燥。）心下有支飲故也。 （以）小半夏湯主之。 此言支飲偏而不中。 故不能與吐俱出也。 小半夏湯。 散結蠲飲。 且能降逆。 小半夏湯方 半夏（一升一本五錢）生薑（半斤一本四錢） 上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。 （中焦以下為腹。）腹滿。 （責在下焦。何以上焦為）口舌乾燥。 此（為）腸間有水氣。 （水盡趨於下，則不能復潤於上矣。以）己椒藶黃丸主之。 （前後分攻水結。水結開豁，則腹滿可除。水化津生，則口燥可滋矣。） 此下三節。 俱言水病。 水即飲也。 飲之未聚為水。 水之既聚為飲。 師又統言之。 以補上文所未備。 此言腸間有水之治法。 己椒藶黃丸方 防己椒目葶藶大黃（各一兩） 上四味，末之，蜜丸如梧子大。 先食飲服一丸，日三服。 （小服而頻示緩治之意。）稍增。 （大抵可漸增至五丸及十丸。）口中有津液渴者。 加芒硝半兩。 （渴。不應有津液。今津液多而久渴。故知胃有實熱也。加芒硝以下之。所以救胃也。）（無物曰嘔。有物曰吐。病患）卒（然）嘔吐。 （邪從上越，則心下宜空曠無礙。乃仍然）心下痞。 （是）膈間（停蓄）有水。 （水阻陽氣不升，則）眩（水凌心主不安，則）悸者。 （宜辛溫以開上焦之痞。淡滲以通決瀆之壅。以）小半夏加茯苓湯主之。 此言膈間有水之治法。 小半夏加茯苓湯方 半夏（一升）生薑（半斤）茯苓（四兩） 上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。 假令瘦人。 （則不應有水。今乃）臍下有悸。 （是水動於下也。）吐涎沫（是水逆於中也。）而（且頭目）顛眩。 （是水犯於上也。形體雖瘦。而病實有水。）此水（之變機）也。 （以）五苓散主之。 此言水之犯於上中下之治法。 五苓散方 澤瀉（一兩六銖）豬苓茯苓白朮（各十八銖）桂枝（半兩） 上五味為末，白飲服方寸匕，日三服。 多服暖水。 汗出愈。（蓋欲使表裡分消其水。非挾有表邪而欲兩解之謂。） 附方 外台茯苓飲 治心胸中有停痰宿水。 自吐出水後。 心胸間虛氣滿。 不能食。 消痰氣。 令能食。 茯苓人參白朮（各三兩）枳實（二兩）橘皮（二兩半）生薑（四兩） 上六味，以水六升，煮取一升八合，分溫三服。 如人行八九裡。 進之。 此痰飲善後最穩當之方。 （咳嗽症。表裡寒熱虛實七情勞傷俱致之。最為虛損大關頭。然泛而求之。條緒紛繁。連編累牘。不能盡也。切而求之。可以不煩言而喻。蓋）咳家。 其脈弦。 為有水。 十棗湯主之。 此提出咳家之大源頭。 治咳之大手法。 儼如雲端指示也。 後人畏其峻而不敢用。 自二陳湯六安煎治嗽散。 以及於寧嗽湯八仙長壽丸六八味丸杏仁酪燕窩粥之類。 皆姑息養奸。 引入虛損之門而死。 余願若輩發天良而自問。 其亦當知變計矣。 許仁則云：飲食咳者。 由所飲之物。 停滯在胸。 水氣上沖。 肺得此氣。 便成咳嗽。 經久不已。 漸成水病。 其狀不限四時晝夜。 遇諸動嗽物。 即劇。 乃至雙眼突出。 氣如欲斷。 汗出。 大小便不利。 吐痰飲涎沫無限。 上氣喘急。 肩息。 每旦眼腫。 不得平眠。 此即咳家有水之証也。 自著有乾棗三味丸方亦佳。 大棗六十枚。 葶藶一升。 杏仁一升。 合搗作丸。 桑白皮飲下七八丸。 日再稍稍加之。 以大便通利為度。 按許氏代方。 一則膽識不及。 一則趨時行道。 輕証可以取用。 若重証不如三因十棗丸。 猶存古人遺軌。 十棗湯方 （見上） 夫有支飲家。 （飲氣擾亂清道。動肺則）咳（動心則）煩（搏擊陽氣則）胸中痛者。 （已有死道。猶）不卒死。 （延）至一百日。 或一歲。 （雖虛而元氣未竭。醫者不可逡巡畏縮。）宜以十棗湯。 （單刀直入以救之。此不恤名不避怨。自盡其道然也。若未至於一百日及一歲。更不必言矣。）此承上節而言。 十棗湯雖峻。 舍此並無良法也。 喻嘉言云：咳嗽必因之痰飲。 而五飲之中。 獨膈上支飲。 最為咳嗽根底。 外邪入而合之。 固嗽。 即無外邪。 而支飲漬入肺中。 自令人咳嗽不已。 況支飲久蓄膈上。 其下焦之氣。 逆沖而上者。 尤易上下合邪也。 以支飲之故。 而令外邪可內。 下邪可上。 不去支飲。 其咳終無寧宇矣。 去支飲用十棗湯。 不嫌其峻。 豈但受病之初。 即病蓄已久。 亦不能舍此別求良法。 其曰咳家其脈弦為有水。 十棗湯主之。 正謂弦急之脈。 必以治飲為急也。 猶易治也。 其曰夫有支飲家。 咳煩胸中痛。 不卒死。至一百日一歲。 宜十棗湯。 此則可以死而不死者。 仍不外是方去其支飲。 不幾令人駭且疑乎。 凡人胸膈孰無支飲。 其害何以若此之大。 其去害何必若此之力。 蓋膈上為陽氣所治。 心肺所居。 支飲橫據其中。 動肺則咳。 動心則煩。 搏擊陽氣則痛。 逼處其中。 榮衛不行。 神魄無依，則卒死耳。 至一百日一年而不死。 陽氣未散。 神魄未離可知。 惟急去其邪，則可安其正。 所以不嫌於峻攻也。 掃除陰濁。 俾清明在躬。 較悠悠姑待其死。 何得何失耶。 久咳數歲。 （緣支飲積肺而咳。飲久不已，則咳亦久而不已也。）其脈弱者。 （知邪不進。為）可治。 實大數者（知邪日進。故）死。 其脈虛者。 （知正衰邪亦衰也。然邪雖衰。而正不能御之。亦足以上蔽清陽之氣。故）必苦冒。 （蓋以）其人本有支飲在胸中故也。 （十棗湯固為正法。而病家往往惑於時醫之言而棄之。究竟當知其不易之治法。）治屬飲家。 此復申言治咳必先治飲。 即未定十棗湯之方。 總不外十棗湯之意。 寓蠲飲於補養之中也。 （然十棗湯雖為攻飲之良方。但其專主內飲。而不主外寒也。若）咳（而氣）逆倚（幾而）息（能俯憑而）不得（仰）臥。 （咳逆之甚。何以至此。大抵久病多屬水飲。新病每兼形寒。以）小青龍湯主之。 （內飲外寒。兼驅為得。） 此節之上。 以水飲為主。 而出十棗湯一方。 此節之下。 以內飲外寒為主。 而出小青龍湯一方。 後從青龍而加減之。 為咳証立兩大法門。 小青龍湯方 （見上） 青龍湯（溫散。惟有餘之人宜之。若誤施於下虛之人。其湯）下（咽）已。 （即動其沖氣。衝脈起於下焦。挾腎脈上行至喉嚨。故）多唾口燥。 （厥氣上行。而陽氣不治。故）寸脈沉。 尺脈微。 手足厥逆。 （然多唾口燥。尚未顯上沖之形也。甚者）氣從小腹上沖胸咽。 （手足厥逆。尚未至於痺也。甚者）手足（不用而）痺。 （且）其面（色）翕熱如醉狀。 （自腹而胸而咽而口而面。高之至也。然猶未至於脫。其上浮之陽。）因復下流陰股。 （而不歸其源。以行氣化。以致）小便（甚）難。 （然既已下流。而）時復（上）冒者。 （其故何也？蓋以腎邪挾沖大動。而龍雷之火無歸。如電光之閃爍無定也。宜）與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。 此言誤服青龍。 動其沖氣。 特出救逆之方治也。 苓桂五味甘草湯方 桂枝茯苓（各四兩）五味（半升）甘草（三兩炙） 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。 （今借苓桂味甘之方。服後）沖氣即低。 而反更咳。胸滿者。 （是下焦沖逆之氣既平。而肺中之寒飲續出也。）用桂苓五味甘草湯去桂加乾薑細辛。 以治其咳滿。 此為肺中伏匿之寒飲。 而出其方治也。 桂氣勝而主氣。 薑味勝而主形。 以沖氣既降。 而寒飲在胸。 寒飲為有形之病。 重在形不重在氣也。 可知古人用藥之嚴。 苓甘五味薑辛湯方 茯苓（四兩）甘草乾薑（三兩）細辛（三兩）五味子（半升） 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。 （服前方。）咳滿即止。 而更復（作）渴。沖氣復發者，以細辛乾薑為熱藥（以逼之）也。 服之當遂渴。 （若渴而不已。自當另籌甘潤鹹寒降逆之劑。今者渴病甫增。未治其渴。）而渴反止者。 （火不勝水。）為（有）支飲（故）也。 （但有）支飲者。 （必有的據。）法當冒。 冒者必嘔。 嘔者。 （有水也。）復（用前湯。）內半夏以去其水。 此言咳滿得細辛乾薑而止。 而沖氣又因細辛乾薑而發者。 宜於渴與不渴辨之。 若渴不止者。 另治其沖。 若渴即止而冒與嘔者。 惟治其水飲。 半夏一味。 去水止嘔降逆。 俱在其中。 審其不渴，則用無不當矣。 苓甘五味薑辛半夏湯方 茯苓（四兩）甘草（二兩）細辛（二兩）乾薑（二兩）半夏（半升）五味（半升） 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。 （水在胃者。為冒為嘔。水在肺者。為喘為腫。今）水去嘔止。 其人形腫者。 （胃氣和而肺氣未通也。用前方）加杏仁主之。 其証應內麻黃。 以其人遂痺。 故不內之。 若逆而內之者必厥。 所以然者，以其人血虛。 （陽氣無偶。發之最易厥脫。此方以杏仁代麻黃。因）麻黃發其陽故也。 此為咳家形腫而出其方治也。 苓甘五味加薑辛半夏杏仁湯方 茯苓（四兩）甘草乾薑細辛（各三兩）五味半夏杏仁（各半升） 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服半升，日三服。 若（兼見）面熱如醉。 此為胃熱上沖熏其面。 （即於前方）加大黃以利之。 此為前証面熱如醉者。 出其方治也。 面熱如醉。 篇中兩見。 而義各不同。 前因沖氣。 病發於下。 此不過肺氣不利。 滯於外而形腫。 滯於內而胃熱。 但以杏仁利其胸中之氣。 大黃利其胃中之熱，則得耳。 尤在涇云：水飲有挾陰之寒者。 亦有挾陽之熱者。 若面熱如醉，則為胃熱隨經上沖之証。 胃之脈上行於面故也。 即於消飲藥中。 加大黃以下其熱。 與沖氣上逆。 其面翕熱如醉者不同。 沖氣上行者，病屬下焦陰中之陽。 故以酸溫止之。 此屬中焦陽明之陽，故以苦寒下之也。 愚按咳嗽証。 金匱兩見。 一在肺癰肺痿之下。 大抵以潤燥為主。 一在痰飲之下。 大抵以治飲為先。 此仲師咳嗽各証。 以此二法。 立經權常變之鈐法也。 然其義蘊。 過於深奧。 難與中人以下語之。 時傳方書。 繁雜不可為訓。 而張隱高士宗二家。 雖未精粹，尚不支離，姑錄之以備參考。 張隱云：咳者肺病也。 有邪在皮毛而為肺咳者，有五臟受邪。 各傳之於肺而為咳者。 此外因之咳也。 有寒飲食入胃。 從肺脈上至於肺，則肺寒而咳者，有臟腑之鬱熱。 上蒸於肺而為咳者。 此內因之咳也。 蓋肺者。 五臟之長也。 輕清而華蓋於上，是以臟腑之病。 皆能相傳於肺而為咳。 然其未見於肺。 而其本在於臟腑之間。 故當以本末之法。 兼而行之。 治無不應矣。 咳論曰：肺咳之狀。 咳而喘息有音。 甚則咯血。 心咳之狀。 咳則心痛。 喉仲介介如梗狀。 甚則咽腫喉痺。 肝咳之狀。 咳則兩脅下痛。 甚則不可以轉。 轉則兩下滿。 脾咳之狀。 咳則右脅下痛。 陰陰引肩背。 甚則不可以動。 動則咳劇。 腎咳之狀。 咳則肩背相引而痛。 甚則咳涎。 胃咳之狀。 咳而嘔。 嘔甚則長蟲出。 膽咳之狀。 咳嘔苦汁。 大腸咳狀。 咳而遺矢。 小腸咳狀。 咳而矢氣。 氣與咳俱矢。 膀胱咳狀。 咳而遺溺。 三焦咳狀。 咳而腹滿。 不欲飲食。 高士宗云：語云：諸病易治。 咳嗽難醫。 夫所以難醫者。 緣咳嗽根由甚多。 不止於肺。 今世遇有咳嗽。 即曰肺病。 隨用發散消痰清涼潤肺之藥。 藥日投而咳日甚。 有病之經脈。 未蒙其治。 無病之經脈。 徒受其殃。 至一月不愈，則弱証將成。 二月不愈，則弱証已成。 延至百日。 身命雖未告殂。 而此人已歸不治之証矣。 余因推本而約言之。 素問咳論云：五臟六腑。 皆令人咳。 非獨肺也，是以咳病初起。 有起於腎者，有起於肝者，有起於脾者，有起於心包者，有起於胃者，有起於中上二焦者，有起於肺者。 治當察其原。 察原之法。 在乎審証。 若喉癢而咳，是火熱之氣上沖也。 火欲發而煙先起。 煙氣沖喉。 故癢而咳。 又有傷風初起，喉中一點作癢。 咽熱飲則少蘇。 此寒凝上焦。 咽喉不利而咳也。 或寒或熱。 治當和其上焦。 其有胸中作癢。 癢則為咳。 此中焦津血內虛。 或寒或熱而為咳。 法當和其中焦。 此喉癢之咳。 而屬於上中二焦也。 若氣上沖而咳，是肝腎虛也。 夫心肺居上。 肝腎居下，腎為水臟。 合膀胱水腑。 隨太陽之氣。 出皮毛以合肺。 肺者天也。 水天一氣。 營運不息。 今腎臟內虛。 不能合水腑而行皮毛，則腎氣從中土以上沖。 上沖則咳。 此上沖之咳而屬於腎也。 又肝藏血。 而衝任血海之血。 肝所主也。 其血則熱肉充膚。 澹滲皮毛。 臥則內歸於肝。 今肝臟內虛。 不合衝任之血。 出於膚腠，則肝氣從心包以上沖。 上沖則咳。 此上沖之咳而屬於肝也。 又有先吐血。 後咳嗽者。 吐血則足厥陰肝臟內傷。 而手厥陰心包亦虛。 致心包之火。 上克肺金。 心包主血脈。 血脈虛。 夜則發熱。 日則咳嗽。 甚則日夜皆熱皆咳。 此為虛勞咳嗽。 先傷其血。 後傷其氣。 陰陽並竭。 血氣皆虧。 服滋陰之藥則相宜。 服溫補之藥則不宜。 如是之咳。 百無一生。 此咳之屬於心包也。 又手太陰屬肺金。 天也。 足太陰屬脾土。 地也。 在運氣則土生金。 在臟腑則地天交。 今脾土內虛。 土不勝水。 致痰涎上涌。 先脾病。 而地氣不升。 因而肺病。 為天氣不降。 咳必兼喘。 此咳之屬於脾與肺也。 又胃為水穀之海。 氣屬陽明。 足陽明主胃。 手陽明主大腸。 陽明之上。 燥氣治之。 其氣下行。 今陽明之氣。 不從下行。 或過於燥而火炎。 或失其燥而停飲。 咳出黃痰。 胃燥熱也。 痰飲內積。 胃虛寒也。 此為腸胃之咳。 咳雖不愈。 不即殞軀。 治宜消痰散飲。 此咳之屬於胃也。 夫痰聚於胃。 必從咳出。 故咳論云：聚胃關肺。 使不知咳嗽之原。 而但以清肺清痰疏風利氣為治。 適害己也。 外有傷風咳嗽初起。 便服清散藥。 不能取效者。 此為虛傷風也。 最忌寒涼發散。 投劑得宜。 可以漸愈。 又有冬時腎氣不足。 水不生木。 致肝氣內虛。 洞涕不收。 鼻竅不利。 亦為虛傷風。 亦忌發散。 投劑得宜。 至春天和凍解。 洞涕始收。 鼻竅始利。 咳嗽大略。 其義如是。 得其意而引伸之。 其庶幾乎。 又云：咳嗽俗名曰嗆。 連嗽不已。 謂之頓嗆。 頓嗆者、一氣連嗆二三十聲。 少則十數聲。 嗆則頭傾胸曲。 甚則手足拘攣。 痰從口出。 涕泣相隨。 從膺胸而下。 應於少腹。 大人患此。 如同哮喘。 小兒患此。 謂之時行頓嗆。 不服藥至一個月亦愈。 所以然者。 周身八萬四千毛竅。 太陽膀胱之氣應之。 以合於肺。 毛竅之內。 即有絡脈之血。 胞中血海之血應之。 以合於肝。 若毛竅受寒。 致胞血凝澀。 其血不能澹滲於皮毛絡脈之間。 氣不煦而血不濡，則患頓嗆。 至一月，則胞中之血一周環復。 故一月可愈。 若一月不愈。 必至兩月。 不與之藥。 亦不喪身。 若人過愛其子。 頻頻服藥。 醫者但治其氣。 不治其血。 但理其肺。 不理其肝。 頓嗆未已。 又增他痛。 或寒涼過多。 而嘔吐不食。 或攻下過多。 而腹滿瀉泄。 或表散過多。 而浮腫喘急。 不應死而死者。 不可勝計矣。 苓甘五味加薑辛夏杏大黃湯方 茯苓（四兩）甘草（二兩）乾薑細辛（各三兩）五味半夏杏仁（各半升）大黃（三兩） 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 （水停心下。當知其先後之分。何以為）先渴（水能格火。火獨行而上爍喉舌，則為渴。可於未嘔之前。追溯其為水停心下。何以為）後嘔。 （渴必多飲。飲多上逆則必嘔。可於既渴之後。實指其）為水停心下。 此屬飲家。 （醫者不管其已過之渴。只據其現下之嘔而治之。以）小半夏加茯苓湯主之。 此於咳嗽後。 忽又言及水飲。 以水飲為咳嗽之根。 故言之不厭其復也。 小半夏加茯苓湯方 （見上）

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【金匱要略淺注 卷四 痰飲咳嗽病脈証治第十二】

【金匱要略淺注卷四痰飲咳嗽病脈証治第十二】