【金匱玉函經二注腹滿寒疝宿食病脈証治第十12】

我本善良 發表於 2012-8-19 14:09:39

【金匱玉函經二注腹滿寒疝宿食病脈証治第十12】
 
 （論一首脈証十六條方十二首） 
 趺陽脈微弦。 
 法當腹滿。 
 不滿者，必便難。 
 兩疼痛。 
 此虛寒從下上也，當以溫藥服之。 
 〔補注〕嘉言云：趺陽脾胃之脈，而見微弦。 
 為厥陰肝木所侵。 
 侮其陰氣橫聚於腹。 
 法當脹滿有加。 
 設其不滿。 
 陰邪必轉攻而上。 
 決無輕散之理。 
 蓋陰邪既聚。 
 不溫必不散。 
 陰邪不散，其陰竅必不通，故知其便必難。 
 勢必逆攻兩而致疼痛。 
 較腹滿更進一步也。 
 虛寒之氣從下而上。 
 由腹而。 
 才見一斑。 
 亟以溫藥服之。 
 俾陰氣仍從陰竅走散，而不至上攻則善矣。 
 〔衍義〕仲景所謂此虛寒自下上也，當以溫藥服之。 
 包舉陰病証治。 
 了無剩義。 
 蓋寒從下上。 
 正地氣加天之始。 
 用溫則上者下。 
 聚者散。 
 直捷通快。 
 一言而終，故卒病論雖亡，其可意會者，未嘗不宛在也。 
 愚按︰趺陽為足陽明胃。 
 在跗上五寸間。 
 夫府陽也。 
 土本大。 
 今微弦。 
 陰脈也。 
 脈微者本虛，必有乘之者矣，故兼木脈。 
 克賊隨之。 
 中州之氣衰。 
 安能清升而濁降乎。 
 腹滿必至。 
 理自然也。 
 設不滿，則真陽既不足以生土，是命門大虛，而膀胱之氣亦不化。 
 何者，胃固司腎之開闔者也。 
 便既難，則兩不但拘急而疼痛矣。 
 總之。 
 腎氣一衰。 
 不傳於胃，必傳膀胱，故曰虛寒自下上也。 
 然則舍溫法何以為治乎。 
 吾知腹滿者必附子理中。 
 便難者八味丸。 
 甚者四逆湯。 
 仲景即不出湯，而意已躍然言外。 
 病者腹滿。 
 按之不痛為虛。 
 痛者為實。 
 可下之。 
 舌黃未下者，下之黃自去。 
 〔補注〕夫腹滿。 
 亦有屬實。 
 實則非虛寒也明矣。 
 豈概以溫藥治之乎，故有試之之法。 
 痛與不痛。 
 虛實較然矣。 
 蓋胃實必熱。 
 熱蒸必舌黃。 
 黃、土色也。 
 下其實熱。 
 黃不自已乎。 
 有此一辯。 
 並虛者愈審已。 
 病者萎黃。 
 躁而不渴。 
 胸中寒實，而利不止者死。 
 〔補注〕嘉言云：萎黃乃中州土敗之象。 
 躁而不渴。 
 乃陰盛陽微之象。 
 胸中寒實。 
 乃堅冰凝冱之象。 
 加以下利不止。 
 此時即極力溫之。 
 無能濟矣。 
 蓋堅在胸而瘕在腹。 
 堅處拒藥不納。 
 勢必轉趨其瘕，而奔迫無度。 
 徒促其臟氣之絕耳。 
 孰謂虛寒下利。 
 可不乘其胸中陽氣未漓。 
 陰寒未實。 
 早為溫之也乎。 
 〔衍義〕此論寒証亦有實者，實者何？邪實也。 
 蓋惟正虛而邪實也。 
 虛屬真陽虛。 
 本腎。 
 實屬胃家實。 
 因寒。 
 夫惟無火。 
 不能消腐，故多滯多泄也。 
 言其形則萎黃。 
 証則躁而不渴，何也？躁為陰躁。 
 不渴則正陰凝之象也。 
 嗟乎。 
 陽不生則寒不去。 
 寒不去則利又何能止耶。 
 腹滿時減復如故。 
 此為寒，當與溫藥。 
 〔補注〕曰時減。 
 非竟不滿也。 
 若不滿，則病已愈矣。 
 不復如故矣。 
 今則不然。 
 時或稍可。 
 乃復如故，則非實滿可知也。 
 實則未有或減者也，故斷斷為寒。 
 寒無不溫。 
 虛無不補。 
 此正法也。 
 寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。 
 〔補注〕前既言寒疝矣。 
 此則言其脈與証也。 
 夫弦。 
 陰脈也。 
 上見寸口。 
 已非若發榮滋長之木。 
 合旺於春者比矣，故拘急而痛。 
 應在脅下。 
 脅下者，肝之幕也。 
 為寒所持。 
 冷冽之氣。 
 自不舒容。 
 寒常在，則惡亦不已也。 
 試觀其人。 
 知內氣之餒矣。 
 夫中寒家喜欠，其人清涕出。 
 發熱。 
 色和者善嚏。 
 〔補注〕惡寒數欠。 
 衛氣虛也。 
 衛既不固，則寒易乘而中氣自餒，故喜欠。 
 然則肺主皮毛。 
 外受邪而肺氣有不傷者乎。 
 清涕之出。 
 勢所必至也。 
 若夫陽氣稍復，則寒邪自衰，而陰凝之色亦自此而消解。 
 邪之出亦從肺開，故經曰已而嚏。 
 中寒，其人下利。 
 以裡虛也。 
 欲嚏不能。 
 此人肚中寒。 
 〔補注〕寒之所中。 
 不外陰陽兩經。 
 然寒即中陰。 
 亦曰經耳。 
 何以即利。 
 以陰經循乎裡也。 
 然寒又何以即中陰經。 
 以陽氣大衰。 
 邪即中裡，故云裡虛也。 
 裡虛下利。 
 陽氣不能上升，故欲嚏而未能。 
 乃知陰寒內凝。 
 陽氣未復。 
 不若前條之所傷者，在皮毛間也。 
 夫瘦人繞臍痛，必有風冷。 
 穀氣不行，而反下之，其氣必沖。 
 不沖者，心下則痞也。 
 〔補注〕臍位乎陰。 
 繞之而痛，必有所而不通者，況瘦人則榮氣素薄者乎。 
 或風或冷，其有襲之者矣。 
 風冷既入，則必陽不盛。 
 陽既不盛。 
 孰為消腐水穀。 
 治之者必以辛溫之味。 
 鼓散其邪。 
 庶幾可已。 
 乃反以寒藥下之，則其邪必不服。 
 猶之太陽反下，其氣上沖也。 
 經謂氣上沖胸。 
 邪在大腸。 
 若不上沖，則其邪尚在於胃。 
 經又謂客氣上逆而心下痞也。 
 病腹滿。 
 發熱十日。 
 脈浮而數。 
 飲食如故。 
 濃朴七物湯主之。 
 濃朴七物湯方濃朴（半斤）甘草（三兩）大黃（三兩）枳實（五枚）桂枝（二兩）生薑（五兩）大棗（十枚）上七味，以水一斗，煮取四升。 
 溫服八合。 
 日三服。 
 嘔者，加半夏五合。 
 下利去大黃。 
 寒多者，加生薑至半斤。 
 〔補注〕此有裡復有表之証也。 
 腹滿而能飲食。 
 亦熱邪殺谷之義。 
 發熱脈浮數。 
 此表邪正熾之時，故以小承氣治其裡。 
 桂枝去芍藥以解其表。 
 內外兩解。 
 渙然冰釋。 
 即大柴胡湯之意也。 
 以表見太陽，故用桂枝耳。 
 腹中寒氣。 
 雷鳴切痛。 
 胸脅逆滿嘔吐。 
 附子梗米湯主之。 
 附子粳米湯方附子（一枚炮）粳米（半升）半夏（半升）甘草（一兩）大棗（十枚）上五味，以水八升，煮米熟湯成。 
 去滓。 
 溫服一升。 
 日三服。 
 〔補注〕嘉言云：腹中陰寒。 
 奔迫上攻胸脅。 
 以及於胃而增嘔逆。 
 頃之胃氣空虛。 
 邪無所隔。 
 徹入陽位則殆矣，是其除患之機。 
 所重全在胃氣。 
 乘其邪初犯胃。 
 尚自能食，而用附子粳米之法。 
 溫飽其胃。 
 胃氣溫飽，則土濃而邪難上越。 
 胸脅逆滿之濁陰。 
 得溫無敢留戀，必還從下竅而出。 
 曠然無餘。 
 此持危扶顛之手眼也。 
 愚按︰人之生。 
 陽氣為之耳。 
 陽氣生於下焦。 
 盛於中而會於上。 
 豈得復有寒乘之。 
 於是陰陽通。 
 清濁分，而上下因以位。 
 由是清氣上升。 
 遂不致於下陷。 
 濁氣下降。 
 亦不至於上僭也。 
 若使腹中有寒，則入者已不化。 
 承者已不生。 
 又何能生克不瘥。 
 腑臟相安乎。 
 於是為雷鳴。 
 為切痛。 
 為胸脅間逆滿勢必至於嘔吐不已者，無他。 
 地氣之寒為之也。 
 試觀氣寒者，於天時則為嚴寒。 
 於王事則為兵刑。 
 去生不幾遠乎，故聖人以附子回陽湯。 
 陽回而寒氣去矣。 
 以半夏散滿。 
 滿散而嘔吐止矣。 
 若論養胃。 
 何如粳米。 
 安脾何如甘味。 
 此言痛之因於寒。 
 寒則未有不本於虛者也。 
 痛而閉者，濃朴三物湯主之。 
 濃朴三物湯方濃朴（八兩）大黃（四兩）枳實（五枚）上三味，以水一斗二升。 
 先煮二味。 
 取五升。 
 內大黃。 
 煮取三升。 
 溫服一升。 
 以利為度。 
 〔補注〕此又言痛之實証也。 
 閉者氣已滯也。 
 塞也。 
 經曰：通因塞用。 
 此之謂也。 
 於是以小承氣通之。 
 乃易其名為三物湯者，蓋小承君大黃以一倍。 
 三物湯君濃朴以一倍者，知承氣之行。 
 行在中下也。 
 三物之行。 
 因其閉在中上也。 
 繹此可啟悟於無窮矣。 
 按之心下滿痛者，此為實也，當下之。 
 宜大柴胡湯。 
 大柴胡湯方柴胡（半斤）半夏（半斤洗）黃芩芍藥（各三兩）生薑（五兩）枳實（四枚炙）大棗（十二枚）大黃（二兩）上八味，以水一斗二升，煮取六升。 
 去滓。 
 再煎。 
 溫服一升。 
 日三服。 
 〔補注〕心下者，胸也。 
 滿且痛。 
 不屬有形乎，故曰實。 
 實則當去。 
 然何取於大柴胡湯。 
 柴胡。 
 表藥也。 
 非有外邪。 
 無取兩解。 
 乃必出於此者，正以實則必滿。 
 按則必痛。 
 以至內發熱。 
 津液耗而元氣下陷。 
 勢所必至也，故仲景以柴胡升清陽為主治，而散滿者，去熱者，收陰者，下結者，各有分治，且兼薑棗以益脾液。 
 取意豈淺鮮哉。 
 腹滿不減。 
 減不足言，當須下之。 
 宜大承氣湯。 
 大承氣湯方大黃（四兩酒洗）濃朴（半斤去皮炙）枳實（五枚炙）芒硝（三合）上四味，以水一斗，先煮二物。 
 取五升。 
 去滓。 
 內大黃。 
 煮取二升。 
 去滓。 
 內芒硝。 
 更上火。 
 微煮一二沸。 
 分溫再服。 
 得下余勿服。 
 〔補注〕大承氣。 
 大下藥也。 
 在傷寒入腑。 
 每每慎戒。 
 何宿食而遽可用乎。 
 觀上腹滿不減。 
 減不足言二句。 
 吾知必用下。 
 如大柴胡等而不為稍減。 
 須大下之。 
 不可觀望以坐耗胃家津液耳。 
 心胸中大寒。 
 痛嘔。 
 不能飲食。 
 腹中寒。 
 上沖皮起。 
 出見有頭足。 
 上下痛不可觸近。 
 大建中湯主之。 
 大建中湯方蜀椒（二合）乾薑（四兩）人參（二兩）上三味，以水四升，煮取二升。 
 去滓。 
 內膠飴一升。 
 微火煎取一升半。 
 分溫再服。 
 如一炊頃。 
 可飲粥二升。 
 後更服，當一日食糜。 
 溫服之。 
 〔補注〕上中二焦所以受寒邪者，皆由於中氣素虛也。 
 虛則陽氣不布，而所積者為寒飲。 
 所沖者為寒氣。 
 所濕者有影無形。 
 為寒痛，故取辛熱之品以散其邪。 
 甘溫之味以培其土，則中州已圮而復立矣，故名曰大建中。 
 脅下偏痛。 
 發熱，其脈緊弦。 
 此寒也。 
 以溫藥下之。 
 宜大黃附子湯。 
 大黃附子湯方大黃（三兩）附子（三枚炮）細辛（二兩）上三味，以水五升，煮取二升。 
 分溫三服。 
 若強人煮取二升半。 
 分溫三服。 
 服後如人行四五裡進一服。 
 〔補注〕此寒邪之在中下二焦也。 
 脅下屬厥陰之部分。 
 於此偏痛，必有所積。 
 積而至於發熱，其為實可知也。 
 乃視其脈不滑數而緊弦。 
 洵為陰脈。 
 果是陰邪結於陰位矣，且緊屬痛。 
 固因寒而痛。 
 弦為實。 
 亦因寒而實，故非下則實不去。 
 非溫則寒不開。 
 然肝腎同一治也。 
 厥陰之實。 
 系少陰之寒而實。 
 苟不大用附子之熱。 
 可獨用大黃之寒乎。 
 入細辛者，通少陰之經氣也。 
 以寒實於內而逼陽於外也。 
 或裡有寒。 
 表有熱。 
 俱未可定也。 
 仲景於附子瀉心湯中。 
 既用三黃。 
 復用附子。 
 以畏寒汗出。 
 陽氣之虛在於外也。 
 此大黃附子湯。 
 陰氣之結深於內也。 
 然則痞証用三黃。 
 固正治之法。 
 偏痛用大黃。 
 豈非從治之法乎。 
 合觀之。 
 知有至理存焉矣。 
 寒氣厥逆。 
 赤丸主之。 
 赤丸方烏頭（二兩炮）茯苓（四兩）細辛（一兩千金作人參）半夏（四兩洗）上四味末之。 
 內真朱砂為色。 
 煉蜜為丸。 
 如麻子大。 
 先食飲酒下三丸。 
 日再。 
 夜一服。 
 不知。 
 稍增。 
 以知為度。 
 〔補注〕寒氣厥逆。 
 下傳於上。 
 明系君火既衰，而腎家之真陽亦不足，故上逆者，兼有水泛以凌君火之意。 
 為害不淺。 
 況陰霾僭乘。 
 濁流為患。 
 於是以大熱大猛之力。 
 始有補天浴日之量。 
 兼用攝水氣。 
 通陽氣。 
 散陰氣，而不敢後也。 
 然猶恐寒逆特甚。 
 復以朱砂之赤色者，可以鎮君火。 
 性重者，可以墜濁陰。 
 名曰赤丸。 
 殆畏水寒之侮火也。 
 腹痛。 
 脈弦而緊。 
 弦則衛氣不行。 
 即惡熱。 
 緊則不欲食。 
 邪正相搏。 
 即為寒疝。 
 寒疝繞臍痛。 
 若發則自汗出。 
 手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。 
 大烏頭煎方烏頭（大者五枚熬去皮不咀）上以水三升，煮取一升。 
 去滓。 
 內蜜二升。 
 煎令水氣盡。 
 取二升。 
 強人服七合。 
 弱人服五合。 
 不瘥。 
 明日更服。 
 不可一日再服。 
 〔補注〕寒入既深，則陽氣而為痛。 
 陰氣內凝。 
 無沖和之度。 
 使衛外者不固而不耐寒。 
 中臟者既虛而不欲食。 
 於是邪正兩不服。 
 搏結於臍之偏旁而為疝也。 
 所積既久。 
 有所觸動。 
 即復發作。 
 然必自汗者何也？傷寒中衛，則不能有汗。 
 謂邪自外入。 
 蔽其氣也。 
 若寒之在腹者，則自不令陽固乎外矣。 
 又必手足厥冷者何也？寒邪中陰，則必至於厥逆。 
 謂陰氣內深。 
 遏其陽也。 
 況痛並繞臍，則脾屬四肢，而真陽大衰矣。 
 非用大熱大力。 
 何以建驅除之功。 
 於是思天下之熱且雄猛者，莫過烏頭。 
 更非多用不可也。 
 佐以蜜者，熱則必燥。 
 益之以潤也。 
 寒疝。 
 腹中痛。 
 及脅痛裡急者，當歸生薑羊肉湯主之。 
 當歸生薑羊肉湯方當歸（三兩）生薑（五兩）羊肉（一斤）上三味，以水八升，煮取三升。 
 溫服七合。 
 日三服。 
 若寒多者，加生薑成一斤。 
 痛多而嘔者，加橘皮二兩。 
 白朮一兩。 
 加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合服之。 
 〔補注〕疝主寒氣入裡。 
 腹與脅。 
 不言定左右也，故但言沖脈者為非。 
 何者，沖為肝之幕。 
 但言沖。 
 豈疝必偏於左而不屬於右耶，故不分指之。 
 即是統言之。 
 乃以當歸走血。 
 生薑散邪。 
 羊肉補中。 
 有發屢試屢驗。 
 亦已神矣。 
 寒疝腹中痛。 
 逆冷。 
 手足不仁。 
 若身疼痛。 
 灸刺諸藥不能治。 
 抵當烏頭桂枝湯主之。 
 抵當烏頭桂枝湯方用烏頭一味。 
 以蜜二斤。 
 煎減半。 
 去滓。 
 以桂枝湯五合解之。 
 得一升後。 
 初服二合。 
 不知。 
 即服三合。 
 又不知。 
 復加至五合，其知者如醉狀。 
 得吐者為中病。 
 〔補注〕寒氣非烏頭不治。 
 此則全以蜜熬。 
 熬成即膏矣。 
 乃復以桂枝湯解之者，正以桂枝主手足也。 
 況味甘正以扶脾。 
 蜜與桂合。 
 又得建中之意歟。 
 以逆冷不仁身痛。 
 及諸治不效者，似皆中州之憊為之也。 
 其脈數而緊。 
 乃弦。 
 狀如弓弦。 
 按之不移。 
 脈數弦者，當下其寒。 
 脈緊大而遲者，必心下堅。 
 脈大而緊者，陽中有陰也。 
 可下之。 
 〔補注〕夫曰疝氣，則寒者特氣凝而不化。 
 非誠有積滯於其間也。 
 雖然氣既凝，則血必滯。 
 熱則流通。 
 寒必結聚。 
 理之常也。 
 假如因寒而有聚者，於法不得不去。 
 又於何知之，故聖人反復以言脈也。 
 脈者血氣之會也。 
 有虛有實。 
 殆必見焉，故數緊乃弦狀。 
 至按而不移，其為寒也。 
 不得謂之虛矣。 
 夫數者陽也。 
 弦者陰也。 
 緊且遲陰也。 
 大則陽也。 
 大既陽也。 
 緊又陰也。 
 疝為陰脈合矣，而又兼見陽，是必有滯。 
 故曰可下。 
 然所下者何？曰下其寒。 
 曰陽中有陰。 
 已出手眼矣，其即以溫藥下之之義乎。 
 問曰：人病有宿食。 
 何以別之。 
 師曰：寸口脈浮而大。 
 按之反澀。 
 尺中亦微而澀，故知有宿食。 
 大承氣湯主之。 
 〔補注〕寸口。 
 即氣口也。 
 宿食停滯。 
 關與寸浮大有力，是不待言。 
 若按之反澀。 
 知中有所傷。 
 阻抑中氣。 
 不得宣越。 
 遂令尺中亦微澀。 
 所滯之物。 
 原已深重。 
 設不大下。 
 所傷不亦多乎。 
 然余觀傷寒下例。 
 用大承氣。 
 非試不敢漫投。 
 甚以不可輕攻為戒。 
 何至宿食更無顧忌耶。 
 蓋既無外感，則不致有結胸痞痛之變証可知也，且有惡食不大便。 
 或實滿之裡証可知也。 
 又何憚而不為此。 
 脈數而滑者實也。 
 此有宿食。 
 下之愈。 
 宜大承氣湯。 
 〔補注〕數為在腑。 
 食積於胃而為熱，故顯數。 
 遂使各部顯有餘之象。 
 乃兼滑。 
 苟不急下，其為熱耗津液何限乎。 
 v下利。 
 不欲食者，有宿食也，當下之。 
 宜大承氣湯。 
 〔補注〕不欲食。 
 言傷食惡食也。 
 脾土受傷不能健運。 
 豈能去故而新是謀乎。 
 蓋言受病未幾，而利數旁流。 
 雖下利而積聚未消也。 
 苟久利之後。 
 中州敗壞。 
 致不能食者，即欲溫補。 
 尚恐難救。 
 豈可反用承氣。 
 讀者當於下利不欲食句著眼。 
 始知下利為宿食。 
 不欲食亦止因宿食也。 
 宿食在上脘，當吐之。 
 宜瓜蒂散。 
 瓜蒂散方瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分煮）上二味，各別搗篩為散已。 
 合治之。 
 取一錢匕。 
 以香豉一合。 
 用熟湯七合。 
 煮作稀糜。 
 去滓。 
 取汁和溫服。 
 頓服之。 
 不吐者，少少加。 
 得快吐乃止。 
 諸亡血虛家。 
 不可與之。 
 〔補注〕食既云宿。 
 決非上脘。 
 既非上脘。 
 何以用吐。 
 今言上脘。 
 又言宿食，則必有痰載物。 
 不使得下，則為喘為滿。 
 不能具見，故一吐而痰與食俱出矣。 
 脈緊如轉索無常者，有宿食也。 
 〔補注〕緊至於轉索無常。 
 此胃氣垂絕之象。 
 亦已危矣。 
 又或停滯冷物。 
 遂令胃氣不復發越耳。 
 脈緊頭痛。 
 風寒。 
 腹中有宿食不化也。 
 〔補注〕傷食者不頭痛。 
 今頭痛，故知或風或寒。 
 乃浮緊又寒脈也。 
 若但緊不浮，則知腹有所滯。 
 雖兼外邪。 
 因不見浮。 
 治之者須知內傷外感。 
 用藥自有分寸，而不急於下也明矣。

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